家属参与护理认知及参与度调查表

（一）个人基本信息
1. 性别
2. 性别
3. 性别
4. 年龄
5. 婚姻
6. 文化程度
7. 居住地
8. 医疗保险
9. 住院天数
10. 第几次住院
11. 住院科室
12. 职业
（二）家属参与护理的态度及行为性状
13. 下列护理环节您认为自己是否有权利参与姓名查对、药物确认及其他安全管控
  • 非常同意
  • 同意
  • 一般
  • 不同意
  • 非常不同意
口服给药
静脉输液
肌肉注射
皮下注射
雾化吸入
标本采集
安全输血
手术交接
管道护理
预防压疮
预防坠床/跌倒
预防血栓
手卫生
仪器设备使用
院内安全转运
14. 下列护理环节您是否愿意主动按护士要求安全管理
  • 非常同意
  • 同意
  • 一般
  • 不同意
  • 非常不同意
口服给药
静脉输液
肌肉注射
皮下注射
雾化吸入
标本采集
安全输血
手术交接
管道护理
预防压疮
预防坠床/跌倒
预防血栓
手卫生
仪器设备使用
院内安全转运
15. 下列哪些环节您参与患者安全管理
  • 总是会
  • 经常会
  • 偶尔会
  • 很少
  • 从来不会
口服给药
静脉输液
肌肉注射
皮下注射
雾化吸入
标本采集
安全输血
手术交接
管道护理
预防压疮
预防坠床/跌倒
预防血栓
手卫生
仪器设备使用
院内安全转运
16. 下列环节您认为有必要与护士一起进行姓名确认
  • 非常同意
  • 同意
  • 一般
  • 不同意
  • 非常不同意
口服给药
静脉输液
肌肉注射
皮下注射
雾化吸入
标本采集
安全输血
手术交接
仪器设备使用
院内安全转运
17. 下列关于并发症的预防您认为有必要参与预防措施的落实
  • 非常同意
  • 同意
  • 一般
  • 不同意
  • 非常不同意
预防压疮
预防坠床/跌倒
预防血栓
非计划拔管
预防肺部感染
下列行为护士是否有鼓励或邀请您参与
18. 在静脉输液过程中护士是否鼓励您参与观察药物的不良反应，发现问题及时汇报
19. 在标本采集前、中、后护士是否邀请您一起参与姓名确认
20. 您是否愿意一起参与
21. 您是否愿意一起参与
22. 在标本采集前、中、后护士是否邀请您一起核对试管条码信息
23. 您是否愿意一起参与
24. 在输血前、中、后护士是否邀请您一起参与姓名确认
25. 您是否愿意一起参与
26. 在输血前护士是否邀请您一起核对血袋上信息
27. 您是否愿意一起参与
28. 在输血过程中护士是否鼓励您观察输血的不良反应，发现问题及时汇报
29. 您是否愿意一起参与
30. 在手术交接过程中护士是否邀请您参与核对身份、手术部位、名称等
31. 您是否愿意一起参与
32. 护士是否鼓励您主动参与管道安全相关注意事项，发现引流液量、颜色、性状异常及时汇报
33. 您是否愿意一起参与
34. 护士是否有鼓励您观察管道敷料及周围皮肤情况，发现异常及时汇报
35. 您是否愿意一起参与
36. 护士是否有鼓励您参与预防非计划拔管措施落实
37. 您是否愿意一起参与
38. 护士是否有鼓励您参与压疮风险评估
39. 您是否愿意一起参与
40. 护士是否有鼓励您参与防压疮措施落实
41. 您是否愿意一起参与
42. 护士是否有鼓励您参与坠床/跌倒风险评估
43. 您是否愿意一起参与
44. 护士是否有鼓励您参与防坠床/跌倒措施落实
45. 您是否愿意一起参与
46. 护士是否有鼓励您参与血栓风险评估
47. 您是否愿意一起参与
48. 护士是否有鼓励您参与防血栓措施落实
49. 您是否愿意一起参与
50. 在使用仪器过程中护士是否有告知您仪器监测正常数值，并鼓励您参与数值观察，出现异常及时汇报
51. 您是否愿意一起参与
52. 护士是否鼓励您掌握七步洗手法，并告知洗手指征
53. 您是否愿意按七步洗手法进行洗手，并按照洗手指征洗手
54. 在转运过程中护士是否邀请您参与身份确认
55. 您是否愿意一起参与
56. 在转运过程中护士是否邀请您参与降低转运中的意外
57. 您是否愿意一起参与
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