慢性阻塞性肺疾病患者自我感受负担与家庭关怀、疾病进展恐惧的相关性研究调查问卷

尊敬的先生/女士：
       您好！我正在进行一项关于慢性阻塞性肺疾病患者自我感受负担与家庭关怀、疾病进展恐惧的相关性研究，希望能得到您的帮助。您的回答将被严格保密，并仅用于统计分析。请您放心并如实填写，非常感谢！
第一部分：一般资料量表
1.性别
2.年龄
3.民族
4.文化程度
5.职业
6.婚姻状况
7.主要照顾者身体健康情况
8.您的家庭人均月收入大约是
9.病程有多少年
10.肺功能分级
第二部分：自我感受负担量表（SPBS）

        您好!请您根据实际情况仔细阅读,在以下问题中选择最能真实形容您的感受的答案,每题只能选择一个答案，

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1. 我担心照顾者因照顾我而影响自身健康。 
2. 我担心照顾者因帮助我而消耗过多的体力和精力。  
3. 我担心因为要给我治病会花费家里很多钱。 
4. 我感到我是照顾者的“大麻烦”。 
5. 我感受到我是照顾者的负担。 
6. 我感受由于我的疾病,照顾者随时要面对很多事情。  
7. 我对我的照顾者提出的要求而感到内疚。  
8. 我认为我给我的照顾者带来经济困难。
9. 我认为我的照顾者对我的照顾超出他们的能力。
10. 我担心我的照顾者身体不能够应对照顾我的需求。
第三部分：家庭关怀度指数问卷

       说明：请您根据自己和家人平时生活的相关情况，选择合适的选项，每题只能选择一个答案。

  • 很少
  • 有时
  • 经常
1.适应度：当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助。
2.合作度：我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的。
3.成熟度：当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并给予支持。
4.情感度：我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反应。
5.亲密度：我很满意家人与我共度时光的方式。 
第四部分：恐惧疾病进展简化量表

说明：请您根据实际情况，选择合适的选项，每题只能选择一个答案。

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.担心疾病会进展。
2.在医生检查和一些定期体检前我感到紧张。
3.害怕疼痛。
4.担心可能影响今后工作。
5.有一些症状(比如心跳加快、胃痛等)。
6.担心我的孩子会传染这个疾病。
7.担心今后的活动和日常生活要依靠陌生人。
8.担心以后不能追求我的爱好。
9.担心疾病过程中会有一些大的治疗。
10.担心治疗和药物会损毁我的身体。
11.担心如果我发生什么家庭会怎么样。
12.担心今后不能再继续工作。
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