八味黄芩灌肠液随访点1（10周）

用药8周后出组，2周后回访。

姓名：

生命体征（如不清楚，请跳过此题）

体温
静息心率
呼吸
血压

中医证候积分（共有8个问题）

1.腹泻

0分——无2分——比正常排便次数增加1-2次/天4分——比正常排便次数增加3-4次/天6分——比正常排便次数增加5次/天或以上

2.腹痛

0分——无2分——症状轻微，不影响日常生活和工作4分——症状尚能忍受，不需要服用止痛药物，部分影响日常生活和工作6分——症状明显，难以忍受，需要服用止痛药物才能缓解，明显影响日常生活和工作

3.便下黏液脓血

0分——无2分——不到一半时间出现黏液脓血4分——大部分时间内黏液脓血6分—— 一直存在黏液脓血

4.里急后重（主要表现为下腹部疼痛，急迫地想要排便，但是却无便排出，或者排出后仍感觉没有排便干净）

0分——无2分——症状轻微，不影响日常生活4分——症状尚能忍受，部分影响日常生活和工作6分——症状明显，难以忍受，明显影响日常生活和工作

5.肛门灼热

0分——无1分——灼热感较轻，0.5h内可缓解2分——灼热感明显但可忍，0.5h-1h可缓解3分——灼热感剧烈，难以忍受，坐卧不宁，超过1h才能缓解甚至终日不缓解

6.口渴

0分——无1分——偶觉口渴2分——口渴明显，饮水增多3分——整日口渴，饮水量大且不易缓解

7.烦躁不安

0分——无1分——心情烦躁，脾气较大2分——可能伴有心慌心悸，坐立难安3分——整日坐卧不宁，焦虑抑郁

8.胸胁胀痛

0分——无1分——偶发胸胁胀痛2分——胸胁胀痛持续时间较长3分——胸胁胀痛明显，难以忍受

生活质量评分（本问卷是调查您最近2周的感觉，共有32个问题，每个问题均设有1-7分不同程度的答案，1分表示程度最重，7分表示程度最轻）

1.过去2周，您的大便次数有多频繁?

1分——大便次数比过去任何时候频繁，或者和过去最严重时一样2分——极度频繁3分——非常频繁4分——大便次数频率中度增加5分——大便次数频率轻度增加6分——大便次数频率轻微增加7分——正常，大便次数频率没有增加

2.过去2周，您有多少时间受到疲劳、乏力或筋疲力尽的影响?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

3．过去2周，您有多少时间感到挫折、不耐烦或烦躁不安?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

4．过去2周，您有多少时间因肠道问题而不能上学或工作?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

5．过去2周，您有多少时间有解稀便的现象?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

6．过去2周，您精力如何?

1分——完全没有精力2分——精力很少3分——少许精力4分——有些精力5分——中等量精力6分——精力很多7分——精力旺盛

7．过去2周，您有多少时间担心您的肠道问题可能需要手术治疗?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

8．过去2周，您有多少时间因为肠道问题而不得不推迟或取消社交活动?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

9．过去2周，您有多少时间因腹部绞痛而烦恼?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

10．过去2周，您有多少时间感到身体不适?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

11．过去2周，您有多少时间因担心找不到厕所而烦恼?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

12．过去2周，肠道问题给您原本想参加的休闲或体育运动带来多大困难?

1分——很大困难，无法进行活动2分——很多困难3分——中等困难4分——有些困难5分——很少困难6分——极少困难7分——没有困难，肠道问题没有限制体育或休闲活动

13．过去2周，您有多少时间因腹痛而烦恼?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

14．过去2周，您有多少时间因夜间不能睡眠或夜间醒来而烦恼?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

15．过去2周，您有多少时间感到抑郁或沮丧?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

16．过去2周，您有多少时间因您想要去的场所附近没有厕所而去不了?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

17．总的来说，过去2周，大量放屁对您来说是一多大问题?

1分——是一严重问题2分——是一重大问题3分——是一明显问题4分——有些麻烦5分——很少麻烦6分——绝少麻烦7分——没有麻烦

18．总的来说，过去2周，保持或达到您想要的理想体重对您来说是一多大问题?

1分——是一严重问题2分——是一重大问题3分——是一明显问题4分——有些麻烦5分——很少麻烦6分——绝少麻烦7分——没有麻烦

19．许多肠病病人经常会因疾病而担心、忧虑。包括担心并发癌症、担心病情不会好转、病情复发。总的来说，过去2周，您有多少时间感到这方面的担心、忧虑?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

20．过去2周，您有多少时间因腹胀而烦恼?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

21．过去2周，您有多少时间感到放松、没有压力?

1分——完全没有2分——少部分时间3分——有些时间4分——很多时间5分——大部分时间6分——几乎所有时间7分——所有时间

22．过去2周，您有多少时间有便血的问题?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

23．过去2周，您有多少时间因您的肠道问题而感到尴尬?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

24．尽管肠道是空的，但仍感觉要上厕所，过去2周，您有多少时间为此而烦恼?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

25．过去2周，您有多少时间感到伤心流泪或心理难过?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

26．过去2周，您有多少时间因意外弄脏内裤而烦恼?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

27．过去2周，您有多少时间因肠道问题而感到愤怒?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

28．过去2周，您的肠道问题在多大程度上限制了您的性生活?

1分——因肠病之故没有性生活2分——因肠病之故严重受限3分——因肠病之故中度受限4分——因肠病之故有一些限制5分——因肠病之故稍有限制6分——极少因肠病之故受限制7分——并未因肠病而受限制

29．过去2周，您有多少时间因恶心、胃部不适而烦恼?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

30．过去2周，您有多少时间感到急躁易怒?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

31．过去2周，您有多少时间感到缺乏他人的理解?

1分——所有时间2分——大部分时间3分——很多时间4分——有些时间5分——少部分时间6分——很少时间7分——完全没有

32．过去2周，您对个人生活感到有多满意、幸福或开心?

1分——大部分时间感到非常不满意、不幸福2分——总体来说不满意、不幸福3分——有些不满意、不幸福4分——总体来说满意、幸福5分——大部分时间感到满意、幸福6分——大部分时间感到非常满意、幸福7分——特别满意，没有比现在更幸福、开心了

药物是否全部归还（“是”请忽略，“否”请说明具体原因）

本次发放药物包含2周药量（14瓶八味黄芩灌肠液，84片美沙拉秦肠溶片），实际药物用量

实际用八味黄芩灌肠液/瓶
实际用美沙拉秦肠溶片/片

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