TI_基线量表

您的姓名是
BECK自杀意念量表
下述项目是一些有关您对生命和死亡想法的问题。请您思考最近一周总体上来说是如何感觉的，每个问题的答案各有不同，请您注意看清提问和备选答案，然后根据您的情况选择最适合的答案。
1. 您希望活下去的程度如何？
2. 您希望死去的程度如何？
3. 您要活下去的理由胜过您要死去的理由吗？
4. 您主动尝试自杀的愿望程度如何？
5. 您希望外力结束自己生命，即有“被动自杀愿望”的程度如何？（如，希望一直睡下去不再醒来、意外地死去等）
6.您的自杀想法持续存在多长时间？
BECK自杀意念量表（最消沉、最忧郁的时候）
下述项目是一些有关您对生命和死亡想法的问题。请您思考最近一周当中，最消沉最忧郁的时候是如何感觉的，每个问题的答案各有不同，请您注意看清提问和备选答案，然后根据您的情况选择最适合的答案。
1. 您希望活下去的程度如何？
2. 您希望死去的程度如何？
3. 您要活下去的理由胜过您要死去的理由吗？
4. 您主动尝试自杀的愿望程度如何？
5. 您希望外力结束自己生命，即有“被动自杀愿望”的程度如何？（如，希望一直睡下去不再醒来、意外地死去等）
6.您的自杀想法持续存在多长时间？
7.您自杀的想法出现的频度如何？
抑郁症状快速评估量表-患者自评版（QIDS-SR30）
请选择最能描述您过去7天的情况的选项：
1.入睡
2.夜间睡眠
3.太早醒来
4.睡太多
5.情绪(悲伤)
6.觉得易怒
7.觉得焦虑或紧张
8.对美好的事情或者所渴望的事情的反应
9.情绪变化
9A.您的情绪是否通常在上午、下午或晚上要更差一些
9B.您的情绪变化是否因为环境原因
10.情绪性质
请选择第11题或第12题作答（不可两题都答）
11.食欲减退
12.食欲增强
请选择第13题或第14题作答（不可两题都答）
13.在前两星期中的体重(减少)
14.在前两星期中的体重(增加)
15.注意力/决策能力
16.自我评价
17.对未来的看法
18.自杀的念头
19.一般兴趣
20.体力
21.愉快和享乐的能力（性活动除外）
22.对性的兴趣（评估兴趣而不是活动）
23.感觉变慢
24.觉得坐立不安
25.疼痛
26.其他身体症状
27.恐慌/恐惧症状
28.便秘/腹泻
29.人际关系敏感
30.极度疲惫
GAD
在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少？
  • 完全不会
  • 几天
  • 一半以上的天数
  • 几乎每天
1、感到不安、担心及烦躁
2、不能停止或无法控制担心
3、对各种各样的事情担忧过多
4、很紧张，很难放松下来
5、非常焦躁，以至无法静坐
6、变得容易烦恼或易被激怒
7、感到好像有什么可怕的事会发生
简单自测抑郁量表（PHQ-9）
在过去两周，有多少时候您受到以下任何问题所困扰？
  • 完全不会
  • 几天
  • 一半以上的天数
  • 几乎每天
1、做事时提不起劲或没有兴趣
2、感到心情低落、沮丧或绝望
3、入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
4、感觉疲倦或没有活力
5、食欲不振或吃太多
6、觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
7、对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
8、动作或说话速度缓慢到别人已经觉察，或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
如果发现自己有如上症状, 其影响到您的家庭生活、工作、人际关系的程度是
匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
50. 1.近 4 周，您通常晚上____点上床睡觉？
2.近 4 周，您每日晚上通常需要几分钟才能入睡?
52. 3.近 4 周，您通常早上____点起床？
53. 4.近 4 周，您晚上实际睡眠______小时？（这可能和您呆在床上的小时数不同）
5.近 4 周，您因下列情况影响睡眠而烦恼
  • 无
  • ＜1 次/周
  • 1~2 次/周
  • ≥3 次/周
入睡困难（30 分钟内不能）
半夜易醒或早醒
夜间上厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声响
感觉太冷
感觉太热
做噩梦
疼痛不适
5. 其他影响睡眠的原因，请描述原因及频率：
6.近 4 周，您如何评价您的总体睡眠质量?
7.近 4 周，您是否需要服用助眠药物?（处方药或“OTC”药）
8.近 4 周，您在开车、进食或进行社交活动时会多久出现 1 次感到难以保持清醒?
9.近 4 周，您是否感到做事的精力不足?
10.您有同床伴侣或室友?
CERQ(认知情绪调节量表)
每个人面对负性或不愉快的经历，有自己的反应方式。下面的问题，希望你表明当你经历负性或不高兴的事情时，你最通常的想法。请仔细阅读每一条陈述句，然后选择你认为能表明你通常想法的数字。
  • 从不
  • 几乎不
  • 有时
  • 几乎总是
  • 总是
1. 我感到我应该被责备
2. 我感到我是一个对发生过的事负责任的人
3. 我想我在这种情况下的错误是我造成
4. 我想事情的基本原因在我自己
5. 我想我必须接受已经发生的事
6. 我想我必须接受这种状况
7. 我想我不能为此改变任何事
8. 我想我必须学会去接受它
9. 我常常回想对我已经经历的事是怎样的感觉
10. 我沉迷于对我已经经历的事的感觉和想法
11. 我想去明白为什么会对我经历的事有这样的感觉
12. 我细想由于这种形势唤起的感觉
13. 我去想比我经历过的更好的事
14. 我去想那些与现在事情无关的愉快的事
15. 我去想某些好事而不是所发生的事
16. 我去想愉快的经历
17. 我想我怎样才能做到最好
18. 我在想我能怎样最好的应对这些情况
19. 我在想怎样去改变这种情况
20. 我在想一个我怎样能做得最好的计划
21. 我想我能从这些情形中学到一些东西
22. 我想所发生的事情能让我成为更强的人
23. 我想这种情况也有积极的一面
24. 我寻找事情中的积极方面
25. 我想所有的事会变得更坏
26. 我想别人有更坏的经历
27. 我想和其他事情相比，这还不是太坏
28. 我告诉自己生命中有更坏的事情
29. 我常常想我经历的事情比别人经历的事情更糟糕
30. 我不断地想我经历的事情是多么的可怕
31. 我常想我所经历的是可以发生在一个人身上最坏的事
32. 我不断的想这个事情是多么的可怕
33. 我感到别人应该为此被责备
34. 我感到别人应对发生的事情负责任
35. 我想这些错误是别人造成的
36. 我感到事情发生的根本原因在别人身上
 情绪调节自我效能感量表（中文修订版）
以下是17种表述，请根据其与自己符合的程度，选择相应的选项。
  • 很不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 非常符合
A1. 令人高兴的事情发生时，我会表达自己的愉悦之情
A2. 参加聚会时我会尽情表达自己的快乐
A3. 面对感兴趣的人或物时，我会积极表达我的兴奋之情
A4. 当运动员为国争光时，我会感到非常荣耀
A5. 预期目标实现时，我会对自己感到满意
A6. 我会为自己的成功雀跃
A7. 受到父母或其他重要人物斥责时，我能够控制自己的消极情绪
A8. 当别人故意找我麻烦时，我能够避免恼火
A9. 碰到败兴的事情后，我能够很快摆脱恼怒的情绪
A10. 当我生气时，我能避免勃然大怒
A11. 孤独时我能够让自己远离沮丧
A12. 面对尖锐的批评，我能够不气馁
A13. 未获应得的赞赏时，我能够减轻心中的失落感
A14. 面对困难，我能够不气馁
A15. 感到内疚时，我能够让自己不受其影响
A16. 因能力不足未能实现目标，我能尽量避免消极体验
A17. 感到羞耻时，我能够积极的自我调节
席汉残疾评定量表（SDS）
对于每项评定量表请只标记一次。（评须访谈前7天的情况）
1.工作或学习（症状影响了您的工作或学习）：
完全没有影响(0)
极其严重(10)
在过去的一周里，我由于与病症相关的原因而没有工作或学习。
2.社交生活（症状影响了您的社交生活或休闲活动）：
完全没有影响(0)
极其严重(10)
3.家庭生活或家庭责任（症状影响了您的家庭生活或家庭责任）：
完全没有影响(0)
极其严重(10)
67. 4.缺勤缺课的天数：
在过去的1周里，由于您的症状使您不能上学或工作或无法完成正常的日常职责的情况共有____天
68. 5.效率低下的天数：
在过去的1周里，即使您每日上学或去工作，但是由于您的症状使您感到有障碍以至于效率降低的情况共有____天
状态-焦虑问卷（STAI）（自评）
下面列出的是一些人们常常用来描述他们自己的陈述，请阅读每一个陈述，然后选择适当的选项来表示你现在最恰当的感觉，也就是你此刻最恰当的感觉。没有对或错的回答，不要对任何一个陈述花太多时间去考虑，但所给的答案应该是你现在最恰当的感觉。
选项：1：完全没有  2：有些  3：中等程度  4：非常明显
  • 完全没有
  • 有些
  • 中等程度
  • 非常明显
1、我感到心情平静（calm）
2、我感到安全（secure）
3、我是紧张的（tense）
4、我感到紧张束缚（strained）
5、我感到安逸（ease）
6、我感到不安（upset）
7、我现在感到烦恼（worrying）
8、我感到满意（satisfied)
9、我感到害怕（frightened）
10、我感到舒适（comfortable）
11、我有自信心（self-confident）
12、我觉得神经过敏（nervous）
13、我极度紧张不安（jittery）
14、我优柔寡断（indecisive）
15、我是轻松的（relaxed）
16、我感到心满意足（content）
17、我是烦恼的（worried）
18、我感到慌乱（confused）
19、我感觉镇定（steady）
20、我感到愉快（pleasant）
指导语：下面列出的是人们常常用来描述他们自己的一些陈述，请阅读每一个陈述后，然后在右边恰当的圈内打钩，来表示你经常的感觉。没有对或错的回答，不要对任何一个陈述花太多的时间去考虑，但所给的回答应该是你平常所感觉到的。
  • 几乎没有
  • 有些
  • 经常
  • 几乎总是如此
21、我感到愉快（pleasant）
22、我感到神经过敏和不安（nervous and restless)
23、我感到自我满足（satisfied with myself）
24、我希望能像别人那样高兴
25、我感到我很失败
26、我感到很宁静
27、我是平静的、冷静的和泰然自若的
28、我感到困难一一堆集起来，因此无法克服
29、我过分忧虑一些事，实际这些事无关紧要
30、我是高兴的
31、我的思想处于混乱状态
32、我缺乏自信心
33、我感到安全
34、我容易做出决断
35、我感到不合适
36、我是满足的
37、一些不重要的思想总缠绕着我，并打扰我
38、我产生的沮丧是如此强烈，以致我不能从思想中排除它们
39、我是一个镇定的人
40、当我考虑我目前的事情和利益时，我就陷入紧张状态
PSS量表
指导语：以下问题询问你过去一个月的一些感受和想法，对于每个问题，请选出符合你的情况。
  • 从未有
  • 几乎没有
  • 偶尔
  • 经常
  • 非常多
1. 在过去的一个月里，你有多少时间因为发生意外的事情而感到心烦意乱？
2. 在过去的一个月里，你有多少时间感到无法掌控生活中重要的事情？
3. 在过去的一个月里，你有多少时间感觉到神经紧张或者“快被压垮了”？
4. 在过去的一个月里，你有多少时间对自己处理个人问题的能力感到有信心？
5. 在过去的一个月里，你有多少时间感到事情发展和你预料到的一样？
6. 在过去的一个月里，你有多少时间发现自己无法应付那些你必须去做的事情？
7. 在过去的一个月里，你有多少时间能够控制自己愤怒的情绪？
8. 在过去的一个月里，你有多少时间感觉到处理事情得心应手（事情在你的控制之中）？
9. 在过去的一个月里，你有多少时间因为一些超出自己控制能力的事情感到愤怒？
10. 在过去的一个月里，你有多少时间感到问题堆积如山，已经无法逾越？
斯奈思-汉密尔顿快感量表（SHAPS）评分
本问卷用于测量你在最近一段时间（近2周）里体验到快乐的能力。非常仔细地阅读每一个句子。
请根据句中描述，选出最符合您的情况的程度水平：
  • 非常同意
  • 同意
  • 不同意
  • 非常不同意
1. 欣赏我喜爱的电视或广播节目，我会很愉快
2. 我很享受与家人或亲密朋友在一起的快乐时光
3. 我会从我的爱好和娱乐活动中找到快乐
4. 我能津津有味地享受我喜欢的菜肴
5. 泡个热水澡或来个使人清爽的淋浴，我会很愉快
6. 花的香味、清新的海风气息或者新鲜的烤面包味会让我感到很快乐
7. 我喜欢看到别人的笑脸
8. 我会很欣赏精心打扮后看起来漂亮的我
9. 我很享受阅读书籍、杂志或者报纸的乐趣
10. 我会很享受喝一杯茶、咖啡、或者我喜欢的饮料
11. 我会从一些小事中找到乐趣，比如阳光明媚的日子，或者一个朋友的电话
12. 我会很享受美丽的风景或景色
13. 我会从帮助他人中得到快乐
14. 受到他人称赞时，我会感到快乐
心理弹性量表简版（CD-RISC-10）（自评）
下表是用于评估心理弹性水平的自我评定量表。请根据过去一个月您的情况，对下面每个阐述，选出最符合您的一项。注意回答这些问题
  • 从来不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 一直如此
我能适应变化
无论发生什么我都能够应付
我能看到事情幽默的一面
应对压力使我感到有力量
经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
我能实现自己的目标
在压力下我能够集中注意力并清晰思考
我不会因失败而气馁
我认为自己是个强有力的人
我能处理不快乐的情绪
反刍思维量表（自评）
指导语：当心情低落、感觉抑郁时，人们会思考和做很多不同的事情。请您用1-4级评分回答下列问题，（1）几乎从不，（2）有时，（3）经常，（4）几乎总是。
请您指出一般情况下您是怎么做的，而不是您认为您应该怎么做
  • 从来不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我常常想自己是如何的孤单
我常常想“如果我不能停止想这些，那我就不能继续做手头的事”
回想自己的疲惫、疼痛的感觉
我常常想：集中注意力是多么困难
我常常想究竟做了什么会导致这样
常常想自己是多么消极被动、毫无动力
我常常分析最近发生的事情以便理解为什么感到郁闷
我常常想我对其他事情感到麻木
常常想我为什么如此不顺心
我常常想我为什么总是这样
我常常独自思考为什么会这样
我常常写下自己正在想的事情并加以分析
我常思考现状，希望它有所好转
我常常想如果这种感觉持续的话，就无法集中注意
我常常想为什么我有这些问题，而别人没有
我常常想我为什么不能把事情处理得更好
我常常想我为什么感到如此伤心
我常常想自己的所有失败、缺点、过错和过失
我常常想“我对做任何事都提不起劲来”
我常常分析自己的性格试图找到沮丧的原因
我会常常独自去某个地方考虑自己的感受
我常常想我是多么地生自己的气
大五人格问卷（自评）
这里每个句子表示一个人的特点。比如，“我觉得我是那种喜欢和别人相处的人?”请你判断下面每句话对你来说符合的程度。1表示这个句子对你来说非常不符合，5表示非常符合，数字越大表示越符合。
  • 非常不符合
  • 有点不符合
  • 不清楚
  • 有点符合
  • 非常符合
我不是一个容易忧虑的人
我喜欢周围有很多朋友
我很喜欢沉浸于幻想和白日梦中，去探索、发展其中所有可能实现的东西
我尽量对每一个遇到的人彬彬有礼，非常客气
我让自己的物品经常保持整洁、干净
有时候我感到愤怒，充满怨恨
我很容易笑
我喜欢培养和发展新的爱好
有时候，我会采用威胁或奉承等不同的手段，去说服别人按我的意愿做事
我比较擅长为自己安排好做事进度，以便按时完成任务
当面对极大的压力时，有时我会感到好像就要垮了似的
我喜欢那些可以单独做事，不被别人打扰的工作
我对大自然和艺术中蕴含的美十分着迷
有些人觉得我有些自我中心，不太考虑别人的感受
许多时候，事到临头了，我才发现自己还没做好准备
我很少感觉孤独和忧郁
我很喜欢与别人聊天
我认为让学生接触有争议的学说或言论只会混淆和误导他们的思想
如果有人挑起争端，我随时准备好反击
我会尽量认真完成一切分派给我的任务
我经常感到紧张而心神不定
我喜欢置身于激烈的活动之中
我对诗词基本上没有什么感觉
我觉得自己比大多数的人都优秀
我有一些明确的目标，并能以有条不紊的方式朝它迈进
有时我感到自己完全一文不值
我通常回避人多的场合
对我来说，让头脑无拘无束地想象是一件困难的事情
受到别人粗暴无礼的对待后，我会尽量原谅他们，让自己忘记这件事
开始着手学习或工作之前，我会浪费很多时间
我很少感到恐惧或焦虑
我常常感到自己精力旺盛，好像充满能量
我很少留意自己在不同环境下的情绪或感觉变化
我相信人性是善良的
我努力做事以达到自己的目标
别人对待我的方式常使我感到愤怒
我是一个乐天开朗的人
我经常体验到许多不同的感受或情绪
很多人觉得我对人有些冷淡，经常和别人保持一定距离
一旦做出承诺，我通常会贯彻到底
很多时候，当事情不顺利时，我会感到泄气，想要放弃
我不太喜欢和别人聊天，很少从人获得太多乐趣
阅读一首诗或者欣赏一件艺术品时，我有时候会感到非常兴奋或喜悦
我是一个固执倔强的人
有时候，我并不是那么可靠和值得信赖
我很少感觉忧伤或沮丧
我的生活节奏很快
我对思考宇宙规律或人类生存状况没有什么兴趣
我尽量对他人做到体贴周到
我做事情总是善始善终，是一个很有做事能力的人
我经常感觉无助，希望有人能帮助我解决问题
我是一个十分积极活跃的人
我对许多事物都很好奇，充满求知欲
如果我不喜欢某一个人，我会让他知道
我好像总不能把事情安排的井井有条
有时我会感到十分羞愧，以至于只想躲起来，不见任何人
我宁愿自己独自做事，而不是领导指挥别人
我喜欢研究理论和抽象的问题
如果必要的话，我会利用别人来达到自己的目的
对于每件事，我都力求做到最好
童年创伤问卷（CTQ）（自评）
       指导语：本问卷调查的是您儿童期（16岁以前）的成长经历。请根据您当时的体会从“从来没有这种现象、偶尔、有时、经常、总是”五个选项中选出最合适您情况的答案。如果您不是很清楚，请尽量估计。
  • 从未有过
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
当时家里没人关心我的饥饱。
当时有人照顾我、保护我。
当时有人喊我“笨蛋”、“懒虫”或“丑八怪”等。
当时我的父母因为酗酒、吸毒或赌博而不能照顾家庭。
当时家里有人重视我。
当时家里没人管我衣着冷暖。
当时我感到家里人爱我。
当时我觉得父母希望从来没有生过我。
当时家里有人把我打伤的很重，不得不去医院。
当时我家的状况需要改善。
当时家里有人打得我皮肤青紫或留下伤痕。
当时家里有人用皮带、绳子、木板或其它硬东西惩罚我。
当时家里人彼此互相关心。
当时家里有人向我说过侮辱性或让我伤心的话。
我当时受到了躯体虐待。
我觉得我的童年比任何人的都完美。
当时我被打得很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意。
当时我觉得家里有人恨我。
当时家里人关系很亲密。
当时有人以带有性色彩的方式触摸我或让我触摸他/她。
当时有人威胁让我同他/她做性方面的事。
我觉得当时我的家好得不能再好了。
当时有人试图让我做或看性方面的事。
当时有人猥亵我，如耍流氓、动手动脚等。
当时我的心灵受到了折磨或虐待。
当时有人关心我的身体健康。
我当时受到了性虐待。
当时家是我获得力量和支持的源泉。
在您的一生中，第一次性行为时您多大年龄？
功能失调性态度问卷（DAS）
说明：下列是一些人们有时呈现的态度或信念。请仔细阅读每句话，然后表明你对每句话所持有的态度（同意或不同意）。请注意要根据你平日大多数时候所持有的态度。决定哪种态度表达了你典型的处世方式。对每一种态度，在认为最恰当地表达了你的思想的那一栏中圈选，每种态度只能选一种答案，
答案因人而异，无所谓正确答案与错误答案（1、完全不同意 2、不同意 3、稍许不同意 4、中立 5、稍许同意 6、同意 7、完全同意）。
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 稍许不同意
  • 中立
  • 稍许同意
  • 同意
  • 完全同意
1. 一个人除非漂亮、聪明、富有、有创造性，否则很难高兴起来
2. 快乐更多的是我对自己的态度，而不是他人对我的感觉
3. 如果我做错了事，人们可能会轻视我
4. 如果我不是时常都能把事情做好，人们将不尊重我
5. 即使是做一次小的冒险，也是愚蠢的，因为损失有可能酿成一场灾难
6. 没有特殊的才能，也能得到别人的尊重
7. 只有我认识的大多数人都羡慕我，我才能感到高兴
8. 一个人请求帮助是软弱的表现
9. 如果我做事不能和别人一样好，意味着我是一个能力低下的人
10. 如果我在工作中失败了，我就是一个失败者
11. 如果你没有做好这件事，再做就毫无意义
12. 犯错误是好事，因为我能从中学到东西
13. 如果某人和我意见不一致，可能表示他不喜欢我
14. 如果我有部分失败，这同完全失败一样糟
15. 如果人们真正了解了你，他们将会轻视你
16. 如果一个我爱的人不爱我，我就完了
17. 一个人能从一项活动的本身得到快乐，就不必管它的后果如何
18. 人们做任何事之前，应有成功的合理的可能性。
19. 我的人生价值观很大程度上取决于他人对我的看法
20. 如果我不用最高的标准要求自己，这一生就只能成为二流人物
21. 如果我要成为一个有价值的人，至少在某一方面出类拔萃
22. 有好想法的人比那些没有好想法的人更有价值
23. 如果我做错了事就会感到心烦意乱
24. 我对我自己的看法，比别人对我的看法更重要
25. 要成为一个良好的、有道德的、有价值的人，我必须帮助所有需要帮助的人
26. 如果我向人请教问题，就表明我能力欠缺
27. 对于你很重要的人，不赞成您的看法是可怕的
28. 如果你没有人可以依靠，你一定会感到悲哀
29. 我用不着督促自己，也能达到重要目标
30. 一个人虽受到责骂，但可能不觉得气恼
31. 我不相信别人，因为他们对我无情
32. 如果别人不喜欢你，你就不高兴
33. 为了取悦别人，最好放弃你自己的利益
34. 我的快乐更多的取决于别人而不是自己
35. 为了快乐，我并不需要别人赞赏
36. 如果一个人回避问题，此问题就没有了
37. 即使我错过了生活中许多美好的东西，我仍会感到快乐
38. 别人怎么看我，这很重要
39. 受到他人冷遇，注定会不幸
40. 得不到另一个人的爱，我同样能找到幸福
饮食习惯调查表
您平均一周吃几次早餐?
饮食口味倾向于?（可多选）
饮食结构如何?
以下哪一项最适合描述您吃午餐、晚餐的习惯?
主食结构是?
平均每天摄入主食的量? 
平均每天会吃多少煎炸或大量油分炒的食物?如炸薯条，咕噜肉
平均每天会进食多少分量的高胆固醇食物? 
平均每天会进食多少分量的红肉?
平均每天会进食多少分量的白肉或蛋类?
平均每天会进食多少分量的蔬菜?
平均每天会进食多少分量的水果?
平均每天会进食多少分量的豆类制品?
平均每天会进食多少分量的奶类?
常吃发酵食物吗（如乳腐菜/酸菜/豆瓣酱类等）?
一周内是否摄入蛋白质制剂?
一周内是否摄入维生素?
一周内是否摄入矿物质制剂?
一周内是否摄入其他营养补充剂（如DHA、孕妇奶粉、鱼肝油等）?
每天饮水量（含饮料）?
喝汤或粥的频率?
喝茶或咖啡的频率?
认知功能缺陷自评问卷-抑郁（PDQ-D）（自评）
以下这些描述是人们在记忆力、注意力或集中度方面可能遇到的问题，请根据过去七天的情况选择最适合自己的答案
  • 过去七天从来没有
  • 很少
  • 有时（3-5次）
  • 经常（几乎每天一次）
  • 很经常（大于每天一次）
1.难以做到井井有条
2.难以专心阅读
3.不查一下就记不起日期
4.打完电话之后忘记交谈内容
5.感觉大脑一片空白？
焦虑抑郁视觉模拟评分（自评）
抑郁情绪
0
10
焦虑情绪
0
10
7．您自杀想法出现的频率如何?
8．您对自杀持什么态度?
9．您觉得自己控制自杀想法、不把它变成行动的能力如何?
10．如果出现自杀想法，某些顾虑（如顾及家人、死亡不可逆转等）在多大程度上能阻止您自杀?
11．当您想自杀时，主要是为了什么?
12．您想过结束自己生命的方法了吗?
13．您把自杀想法落实的条件或机会如何?
14．您相信自己有能力并且有勇气去自杀吗?
15．您预计某一时间您确实会尝试自杀吗?
16．为了自杀，您的准备行动完成得怎样?
17．您已着手写自杀遗言了吗?
18．您是否因为预计要结束自己的生命而抓紧处理一些事情?如买保险或准备遗嘱。
19．您是否让人知道自己的自杀想法?
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