吞咽障碍患者一般资料调查问卷

基本信息：
姓名：
科室：
住院号：
疾病诊断：
电话
性别
评估日期：
入院日期：
年龄
婚姻状况：
职业：
民族
文化程度
身高（m）/体重（kg）
共同居住人情况
既往病史
MRI和颈部血管检查结果：
生命体征
血压：
心率：
体温：
个人生活史：
用药史
是否疼痛：
用餐时长：
3. 患者神志情况:
以下问题判断患者认知情况，提问以下问题，患者回答都正确选择是，回答不正确选择否
4. 今天的是日期(年、月、日）星期几:
5. 现在在哪里
6. 我现在告诉您三样东西的名称，请您记住并复述一遍，过一会儿我还会再问您（皮球、国旗、树木）
.计算力:让患者从100减7一直往下减，直到说停为止。说明患者的计算力正常.再让患者重新叙述刚才让他记住的三个词，两个都回答正确选是，否则选否
8. 手指患者身边的两种生活用品，比如:水杯、卫生纸，请患者说出他们的名字。回答正确选是，否则选否
9. 向患者发出指令:如:左手指右鼻子，患者能正确执行则选是，不能正确执行选否
相关评分（入院时）：
营养评分：
ADL评分：
NIHSS评分：
EAT-10量表
反复唾液吞咽试验
洼田饮水实验
肌力(入院时）:
 左侧上肢：
右侧上肢：
肌力（出院时）：
左侧上肢：
右侧上肢：
体重下降：过去1个月内是否因为惧怕呛咳减少摄食
一个月内是否有食欲减退
是否有嗅觉
头颈躯干的控制:
有无呼吸困难
有无流涎
舌的活动范围是否对称:
有无构音障碍、声音嘶哑、湿性发声
咽反射是否存在
自主咳嗽能力
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