北洲子镇民政社工站留守儿童生活与心理状况调查问卷
您好！我们是益阳市资阳区慧致社会工作服务中心大通湖区北洲子镇社工站的社工，我们正在进行一项关于留守儿童生活与心理状况的调查，旨在更深入地了解你们的生活现状、学习情况和内心感受，以便提供更加精准、贴心的关爱与帮助。请您根据自己的实际情况，认真填写以下问卷。您的回答将对我们改进工作、提升服务质量产生重要影响。感谢您的支持与配合！
1. 你的性别是:
A. 男
B. 女
2. 你的年龄是:
A. 6-9岁
B. 10-12岁
C. 13-15岁
D. 16岁以上
3. 你目前与谁同住?
A. 祖父母
B. 外祖父母
C. 兄弟姐妹
D. 其他亲戚
E. 无人监护
4. 4. 你父母外出打工的情况是
A. 父亲外出
B. 母亲外出
C. 父母均外出
D. 父母均未外出（如选此项，请跳至第7题）
5. 你父母多久与你联系一次?
A. 每天
B. 每周
C. 每月
D. 很少联系
6. 你平时的生活费用主要来源是
A. 父母寄回
B. 监护人提供
C. 自己打工赚取
D. 其他
7. 你觉得自己的生活质量如何?
A. 很好
B. 一般
C. 较差
D. 非常差
8. 你在学习上的主要困难是什么?（可多选）
A. 无人辅导功课
B. 学习资料缺乏
C. 学习兴趣不高
D. 学校距离远
E. 其他（请说明）
9. 你对自己的学习成绩满意吗?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
10. 你希望得到哪些学习上的帮助?（可多选）
A. 课外辅导
B. 学习资料
C. 学习方法指导
D. 心理辅导
E. 其他（请说明）
11. 你是否希望父母能更多地关注你的学习?
A. 非常希望
B. 比较希望
C. 一般
D. 不太希望
E. 完全不希望
12. 你觉得自己在情感上是否得到了足够的关爱?
A. 非常充足
B. 比较充足
C. 一般
D. 较少
E. 完全没有
13. 你是否经常感到孤独或寂寞?
A. 经常
B. 有时
C. 很少
D. 从不
14. 你遇到烦心事时，通常向谁倾诉?（可多选）
A. 祖父母/外祖父母
B. 兄弟姐妹
C. 朋友/同学
D. 老师
E. 无人倾诉
15. 你是否了解自我保护的知识?
A. 非常了解
B. 了解一些
C. 不太了解
D. 完全不了解
16. 你是否希望学校或社会能为你提供更多的心理关爱与辅导?
A. 非常希望
B. 比较希望
C. 一般
D. 不太希望
E. 完全不希望
感谢您耐心填写本问卷，您的宝贵意见将为我们推动留守儿童关爱工作提供有力支持。我们承诺将严格保密您的个人信息，确保您的隐私安全。再次感谢您的参与与支持！
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