农村留守儿童家庭教育现状调查问卷

1. 孩子姓名
2. 孩子年龄： 周岁
3. 孩子性别
4. 家庭住址
5. 就读小学或初中
6. 就读学校名称
7. 父母双方外出务工情况
8. 父亲的工作
9. 母亲的工作
10. 父母外出务工时长
11. 孩子目前的主要监护人是
12. 监护人平均每天辅导孩子学习时间
13. 监护人能否检查或辅导孩子作业
14. 孩子的成绩如何
15. 最近一个月的成绩怎么样
16. 孩子是否有独立的学习空间（如书桌）
17.
你认为学习对未来的重要性如何？
18. 孩子遇到学习困难时，首先求助的对象是
19. 家庭是否拥有以下教育资源（多选）
20. 父母主要通过什么方式关心孩子学习
21. 孩子与外出父母联系频率
22. 孩子学习面临的最大障碍是
23. 孩子是否曾因父母外出务工出现辍学倾向
24. 观察孩子有以下表现
25. 孩子是否主动表达过“希望父母陪伴”
26. 学校是否为留守儿童提供特殊支持
27.
孩子和爸爸妈妈爷爷奶奶关系好不好，与外出的
父母是否经常联系
28.
兴趣爱好，自己喜欢的兴趣爱好，发现兴趣爱好。
29.
当你遇到不开心的事情时，你会:
30.
你在学校有几个关系很好的朋友？

31.
当你和同学发生矛盾时，你通常会:
32.
你愿意参加学校或社区组织的集体活动吗？

33.
你对自己的评价是:
34.
你是否出现过以下行为？（可多选）

35. 孩子喜欢的运动是
36. 孩子每天的饮食主要是谁负责
37. 孩子觉得自己的饮食是否丰富
38. 孩子的零花钱主要来源于
39. 孩子的零花钱主要用于
40. 你喜欢你的哪位老师上课
41. 你目前与谁一起生活
42. 你每天的时间主要用于哪些活动
43. 每天做家务的时间
44. 如果生病了，通常是谁照顾你
45. 放学后经常做的事情
46. 你喜欢的小动物是
47. 你有喜欢的交通工具吗
48. 你平时吃饭能吃饱吗
49. 你平时穿衣服是谁给你买的
50. 你外出旅游过吗
51. 你的梦想是
52. 你要如何实现你的梦想
53.
你对未来的生活:

54.
你最希望父母给予你什么？

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