心理咨询预约登记问卷\n（保密）

1.姓名

2. 性别

男女

3.出生年月

4.是否接受过心理咨询

是否

5.年龄

6.婚姻状况

未婚已婚离异再婚未婚但同居丧偶其它

7.文化程度

8.职业

9.居住城市

10.联系电话

11. 11.紧急联系人:____ 紧急联系人电话:____

12.您近期遭遇了哪些事件（可多选）:

亲友丧亡失恋离婚学业受挫职业受挫（本人或恋人/配偶）意外怀孕或流产激烈的人际冲突人身遭受侵犯较大财务损失遭遇车祸或其他意外严重生理疾病自杀尝试其他重大压力事件（请描述:）无

13.咨询内容

婚姻问题恋爱关系儿童青少年心理个人成长（职业规划，人际交往等）心理障碍（心理行为异常）家庭关系（婆媳问题、亲子关系、亲子教育等）其他咨询:

14. 14.前来咨询的主要困扰:____

15. 15.期待咨询达成的目标:____

16.健康状况

慢性病史:服用药物:身体健康状况:

17. 17.有哪些情况是您希望咨询师了解的:____

18. 18.监护人姓名（仅未成年人填写）:____;监护人与本人的关系:____;监护人电话:____

19.希望的咨询方式:

面询网络视频

20.您希望预约的首次咨询时间：

请填写具体的日期和时间，最多可填写3个时间段供选择尚在考虑中

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