青少年儿童心理咨询预约登记表-孙君咨询师-个人执业

1. 问卷填写人是？
2. 孩子姓名：
3. 孩子性别：
4. 孩子民族
5. 孩子出生日期：
6. 家庭所在地（省-市-区/县）：
7. 联系电话（如果是孩子本人填写，请填写父母+自己的联系方式）：
___
___
8. 孩子父亲信息

姓名：_________  

职业：_________    

年龄：___岁

学历：____________
9. 孩子母亲信息

姓名：_________  

职业：_________    

年龄：___岁

学历：____________


10. 父母婚姻状况
11. 家庭平均月收入
12. 孩子是否独生子女
13. 孩子的兄弟姐妹情况是（如：哥哥1人/弟弟1人/姐姐1人/妹妹1人）
14. 孩子是否有过寄养经历
15. 请具体说明一下孩子的寄养情况
16. 孩子近一年来学习成绩变化属于
17. 孩子的知心朋友人数为（概数即可）
18. 孩子的一般朋友数量
19. 孩子是否有过精神类疾病史
20. 请填写孩子的精神类疾病史相关信息

诊断机构：____________    

诊断结果：____________

服药情况：___________
21. 孩子是否曾有自伤或自杀行为
22. 孩子是否有家族精神病史
23. 该名家族成员与孩子的关系是：____________ 

该名家族成员的诊断结果是：___________
24. 孩子曾有过哪些过往重大负性生活事件
25. 孩子对此的反应是？
26. 孩子是否有过咨询经历
27. 第一次咨询时间：_________ 

地点：__________________




最后一次咨询时间：_________

地点：__________________

28. 孩子本次预约的方式是
29. 孩子本次前来的求助主题是
30.

孩子近三个月是否有过自伤/自杀的想法或已有实施行为？

31. 请填写其他你希望咨询师了解孩子的信息
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