社区老年人心理健康状况调查问卷
尊敬的老人：
您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查。本次调查旨在了解社区老年人
的心理健康状况及相关需求，以便为大家提供更好的服务和支持。问卷答案没有
对错之分，请您根据实际情况放心填写。问卷信息将严格保密，仅用于统计分析
和研究，不会泄露您的个人隐私。再次感谢您的支持与配合！
一、基本信息
您的性别:
A. 男
B. 女
您的年龄:
A. 60 - 69 岁
B. 70 - 79 岁
C. 80 岁及以上
您的婚姻状况:
A. 已婚且配偶健在
B. 已婚但配偶去世
C. 未婚
D. 离异
您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中 / 中专
D. 大专及以上
您目前的居住情况:
A. 与配偶、子女一起居住
B. 仅与配偶居住
C. 仅与子女居住
D. 独居
您的主要经济来源:
A. 退休金 / 养老金
B. 子女供养
C. 个人储蓄
D. 政府补贴
E. 其他（请注明）
二、心理健康状况
在过去的一个月里，您是否经常感到情绪低落、对很多事情都提不起兴趣?
A. 总是
B. 经常
C. 有时
D. 很少
E. 从不
在过去的一个月里，您是否经常感到紧张不安、心慌意乱?
A. 总是
B. 经常
C. 有时
D. 很少
E. 从不
您觉得自己的记忆力和以前相比怎么样?
A. 明显变差
B. 有点变差
C. 没什么变化
D. 比以前还好
三、生活照顾需求
您对社区提供的生活照料服务（如买菜、打扫卫生等）是否满意?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
如果您对社区生活照料服务不满意，主要原因是（可多选）:
A. 服务内容单一，无法满足个性化需求（如陪伴就医、协助办理事务等）
B. 服务人员数量不足，服务不及时
C. 服务质量不高
D. 其他（请注明）
四、医疗护理需求
您对社区的医疗护理服务（包括医疗设施、医护人员水平等）是否满意?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
您在社区进行常见疾病检查和治疗时，是否觉得方便?
A. 非常方便，社区能满足大部分需求
B. 比较方便，但有些检查和治疗还需去大医院
C. 不方便，大部分检查和治疗都要去大医院
D. 非常不方便，去大医院耗时费力
五、精神慰藉需求
您是否经常感到孤独?
A. 总是
B. 经常
C. 有时
D. 很少
E. 从不
您对社区组织的社交活动（如文艺表演等）是否满意?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
您希望社区增加哪些社交活动（可多选）:
A. 书法、绘画活动
B. 手工制作活动
C. 读书分享会
D. 旅游活动
E. 其他（请注明）
六、文化娱乐需求
您对社区提供的文化娱乐设施（如健身器材、图书阅览室等）是否满意?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
您对社区组织的文化娱乐活动（如广场舞、下棋等）是否满意?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
您希望社区开展哪些新的文化娱乐活动（可多选）:
A. 音乐欣赏会
B. 摄影比赛
C. 戏曲表演
D. 瑜伽课程
E. 其他（请注明）
七、社会环境感受
您觉得社区的养老设施（如养老院布局、无障碍设施等）是否完善?
A. 非常完善
B. 比较完善
C. 一般
D. 不完善
E. 非常不完善
您在使用社区的健身器材、公共座椅等设施设备时，是否遇到过老化、损坏的情况?
A. 经常遇到
B. 偶尔遇到
C. 很少遇到
D. 从未遇到
您认为社区在养老服务方面的资金投入是否充足?
A. 非常充足，能满足各种需求
B. 比较充足，基本能维持运营
C. 一般，勉强维持
D. 不充足，很多服务和设施无法改善
E. 严重不足，影响养老服务质量
您是否了解社区在老年人心理健康服务方面的政策?
A. 非常了解
B. 了解一些
C. 不太了解
D. 完全不了解
您觉得社区工作人员和志愿者与您的沟通交流足够吗?
A. 经常深入沟通，能了解我的需求
B. 偶尔沟通，交流较浅
C. 很少沟通，基本不了解我的想法
D. 几乎不沟通
如果您选择入住养老机构，您能接受的单人间每月最高收费是多少?
A. 2000 元以下
B. 2001 - 3000 元
C. 3001 - 4000 元
D. 4000 元以上
您是否享受过养老机构或社区提供的针对常住老人的优惠活动（如住宿费用打折、免费体检等）?
A. 经常享受
B. 偶尔享受
C. 很少享受
D. 从未享受
再次感谢您的支持与配合！祝您生活愉快，身体健康！
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