广东医科大学附属医院\n青少年亲属抑郁情绪、家庭功能及关怀评估问卷

指导语：请您仔细阅读每一个句子，根据您的实际情况，选择与您相符合的程度，并在相应的位置上划“√”。

1.家属性别：
2.家属年龄：（岁）
3.与其亲属关系：
4.文化程度：
5.宗教信仰：
6.婚姻状况：
7.家庭居住地：
8.工作状态：
9.个人健康状态：
10.您从事的职业（无业填写：无）
11.平均每天照顾患儿时长：（小时/天）
12.以前是否有照顾其他患者的经历：
13.目前除了患儿您是否还有其他需要照顾的人：
14.近期（三个月）有无非常伤心事件（家人离世/离婚/失业等）：

15.对小孩抑郁相关疾病知识了解程度：

16.与患儿关系质量：

  • 几乎没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.您是否认为，您所照料的患儿会向您提出过多的照顾要求？
2.您是否认为,由于照顾患儿会使自己的时间不够?
3.您是否认为,在照料患儿和努力做好家务及工作之间,你会感到有压力?
4.您是否认为,因患儿的行为而感到为难?
5.您是否认为,有患儿在您身边而感到烦恼?
6.您是否认为,您的患儿已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系?
7.您对患儿的将来,感到担心吗？
8.您是否认为,患儿依赖于您?
9.当患儿在您身边时,您感到紧张吗?
10.您是否认为,由于照顾患儿,您的健康受到影响?
11.您是否认为,患儿只期盼着您的照料,您好像是他唯一可依赖的人？
12.您是否认为,您没有余钱用于照顾患儿?
13.您认为应该为患儿做更多的事情是吗?
14.您认为在照顾患儿上您能做的更好吗?

15.综合看来您怎样评价自己在照顾上的负担?

  • 偶/无
  • 有时
  • 经常
  • 持续
1.您总是觉得容易紧张和着急。 
2.您无故觉得害怕。 
3.您老是心里烦乱或觉得惊恐。 
4.您觉得我可能将要发疯。
5.您认为一切都很好，不会发生什么不幸。⭐
6.您手脚经常发抖打颤。 
7.您因为头痛，头颈痛和背痛而苦恼。 
8.您容易衰弱和疲乏。 
9.您觉得平心气和， 并且极易安静坐着。⭐
10.您觉得心跳得快。
  • 偶/无
  • 有时
  • 经常
  • 持续
1.您觉得闷闷不乐，情绪低沉。
2.您一阵阵地哭出来或是想哭。 
3.您晚上睡眠不好。 
4.您有便秘的苦恼。 
5.您无缘无故感到疲乏。
6.您觉得经常做的事情并没有困难。⭐
7.您觉得不安而平静不下来。
8.您对将来抱有希望。 ⭐
9.您比平常容易激动。
10.您觉得自己是个有用的人，有人需要我。⭐
11.您的生活过得很有意思。 ⭐
12.平常感兴趣的事您仍然照样感兴趣。 ⭐

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)

2.近一年来您:(只选一项)
3.您与邻居:(只选一项)
5.从夫妻（恋人）得到的支持和照顾（）
5.从父母中得到的支持和照顾
5.从儿女中得到的支持和照顾
从兄弟姐妹中得到的支持和照顾
从其他成员（如嫂子、弟媳等）得到的支持和照顾
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:

7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:

8.您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)

9.您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项)

10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您:(只选一项)


  • 从来没有做
  • 很少时间做
  • 我有时做
  • 我常常做
1.我埋头于工作或其他活动以忘记压力。
2.我跟自己说：“这些不是真的”。
3.我嗜酒或药物，让自己感觉良好一点。
4.我从别人那里寻求感情支持。
5.我曾放弃和压力抗争。
6.我曾做一些事去令情况好转。
7.我曾拒绝相信这事情已发生。 
8.我曾批评自己。
  • 完全不同意
  • 比较不同意
  • 不确定
  • 比较同意
  • 完全同意
1.我的工作收入会对我的家庭产生影响。
2.我的工作导致我没有足够的时间陪伴家人和孩子。
3.每天下班后，我都没有时间做我在家想做的事。
4.我因为工作错过了许多与家人相处的时光。
5.我的工作压力会影响我与家人的相处。
6.家庭的责任以及家务劳动使我筋疲力尽，我在工作上会感到疲惫与压力。
7.工作上的人际交往会影响我与家人的相处。
  • 几乎从不
  • 有时
  • 经常
1.当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助。
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
3.当我有从事新活动的想法时，家人都能接受且给予支持。
4.我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反映。
5.我很满意家人与我共度时光的方式。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
1.因为我的家人有抑郁，所以我会感到自卑。
2.我避免与抑郁的孩子沟通。
3.别人会因为我与抑郁孩子在一起而歧视我。
4.因为我的家人有抑郁，所以我有情绪上的困扰。
5.我不敢向外人透露我家里有抑郁患者。
6.因为我的孩子有抑郁，所以我觉得无助。
7.因为我的家人有抑郁，所以我感到伤心。
8.我担心别人会知道我的孩子有抑郁。
9.因为孩子有抑郁,所以我觉得压力很大。
10.我的孩子有抑郁，这件事令我觉得丢脸。
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