盖娅汇馆视力养护预约登记表

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1. 您的姓名：
2. 您的性别：
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4. 您是怎么知道我们家店的？
5. 请输入您的手机号码：
6. 请输入您的出生日期：
7. 时间：___年 ___月___日___时___
8. 症状：
9. 住址：
10. 戴眼镜多久了？
11. 是否遗传？
12. 是否做过眼部手术？
13. 有无了解其它视力防控的方法？
14. 一天面对电子产品的时长大概多久？
15. 眼睛是否经常感到干涩、疲劳、酸胀？
16. 你有定期做视力检测和养护吗？
17. 每天户外活动及睡眠时间是多久？
18. 是否经常躺着看书或玩手机？
19. 是否走路或乘车或黑暗环境下看书或视频？
20. 近两年视力下滑数值大么？
21. 你是敏感体质吗？
22. 你挑食或者偏食吗？
23. 填表日期：
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