农村学前留守儿童心理健康教育研究调查
亲爱的家长/监护人：
您好！为了深入了解儿童的心理健康状况，以便为孩子们提供更适宜的成长支持，我们特开展此次问卷调查。您的回答将对我们的研究和后续工作起到至关重要的作用，请您根据孩子的实际情况如实填写。问卷采用匿名形式，我们将严格保密您提供的所有信息。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别是？
A. 男
B. 女
2. 您的年龄是？
A. 6 - 10岁
B. 11 - 13岁
C. 14 - 16岁
D. 17 - 18岁
3. 您和父母的居住情况是？
A. 父母都在家
B. 父亲外出打工，母亲在家
C. 母亲外出打工，父亲在家
D. 父母都外出打工
4. 您的父母外出打工已经有多长时间了？
A. 1年以内
B. 1 - 3年
C. 3 - 5年
D. 5年以上
5. 您目前和谁一起生活？（可多选）
A. 爷爷
B. 奶奶
C. 外公
D. 外婆
E. 其他亲属（请注明）
F. 自己生活
6. 在过去的一周里，您是否经常感到心情低落、不开心？
A. 总是（几乎每天都这样）
B. 经常（一周有4 - 6天）
C. 有时（一周有1 - 3天）
D. 很少（一个月偶尔有几次）
E. 从不
7. 当您遇到让自己生气的事情时，您通常会怎么做？（可多选）
A. 一个人默默生闷气
B. 向身边的人（如爷爷奶奶、同学等）倾诉
C. 通过运动、画画等方式发泄
D. 摔东西、大喊大叫
E. 其他（请注明）
8. 您是否经常会因为想念父母而流泪？
A. 总是（几乎每天都会）
B. 经常（一周有3 - 5次）
C. 有时（一个月有几次）
D. 很少（半年内有几次）
E. 从不
9. 在学校里，您有几个关系特别好的朋友？
A. 没有
B. 1 - 2个
C. 3 - 5个
D. 5个以上
10. 您是否愿意主动和同学交流、一起玩耍？
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
11. 当您和同学发生矛盾时，您通常会？
A. 主动和解
B. 等对方来和解
C. 找老师或其他长辈帮忙解决
D. 一直不理对方
E. 其他（请注明）
12. 您觉得自己是一个自信的人吗？
A. 非常自信
B. 比较自信
C. 一般
D. 不太自信
E. 很不自信
13. 您对自己的外貌、性格等方面满意吗？
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
14. 您认为自己在学习上的能力怎么样？
A. 很强
B. 比较强
C. 一般
D. 比较弱
E. 很弱
15. 您觉得学习给您带来的压力大吗？
A. 非常大
B. 比较大
C. 一般
D. 比较小
E. 没有压力
16. 家里的家务活，您承担的多吗？
A. 非常多（每天都要做很多）
B. 比较多（一周有4 - 6天要做）
C. 一般（一周有1 - 3天要做）
D. 比较少（一个月偶尔做几次）
E. 几乎不做
17. 您是否担心自己的未来，比如升学、就业等问题？
A. 非常担心
B. 比较担心
C. 一般
D. 不太担心
E. 完全不担心
18. 父母外出打工后，他们和您联系的频率是？
A. 每天都联系
B. 一周2 - 3次
C. 一个月1 - 2次
D. 很少联系（几个月一次）
E. 几乎不联系
19. 您和父母联系时，主要交流哪些方面的内容？（可多选）
A. 学习情况
B. 生活琐事
C. 自己的心情、感受
D. 父母的工作情况
E. 其他（请注明）
20. 您希望父母在哪些方面给予您更多的关心和陪伴？（可多选）
A. 学习辅导
B. 生活照顾
C. 情感交流
D. 一起参加活动
E. 其他（请注明）
21. 学校是否开展过心理健康方面的课程或讲座？
A. 经常开展（每学期3次以上）
B. 偶尔开展（每学期1 - 2次）
C. 很少开展（几年才一次）
D. 从未开展
22. 您觉得学校老师对您的关心程度如何？
A. 非常关心
B. 比较关心
C. 一般
D. 不太关心
E. 完全不关心
23. 社区是否有针对留守儿童的关爱活动？
A. 经常有（每月都有）
B. 偶尔有（每季度1 - 2次）
C. 很少有（每年1 - 2次）
D. 没有
再次衷心感谢您的积极参与和认真作答！您提供的信息对于我们了解农村留守儿童的心理健康状况至关重要。如果您对农村留守儿童心理健康问题有任何其他想法、建议或者相关经历想要分享，欢迎在下方空白处写下。
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