农村养老服务现状与需求调查问卷
填写说明:请根据实际情况勾选。问卷匿名仅用于学术研究，感谢您的参与
1.您的性别
A. 男
B. 女
2. 您的年龄
A. 50-59
B. 60-69
C. 70-79
D. 80及以上
3. 您的婚姻状况
A. 已婚
B. 未婚
C. 丧偶
4.您的身体健康状况
A. 良好
B. 一般
C. 较差
D. 大病或残疾
5.您患有哪些疾病
A. 高血压与心血管疾病
B. 骨骼疾病（关节炎与腰椎等）
C. 呼吸系统疾病（哮喘、肺部疾病等）
D. 精神神经系统疾病（阿尔茨海默、抑郁等）
E. 其他疾病
6. 您的家庭结构
A. 独居老人
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 双留守家庭（子女外出务工，老人与孙辈留守）
E. 其他
7.您的日常活动有哪些?（隔代家庭）
A. 接送孙辈上下学
B. 日常做家务
C. 下地劳作
D. 下棋\跳广场舞
E. 散步遛弯
F. 其他
8. 您家庭的收入来源为
A. 房屋或土地收入
B. 子女外出务工
C. 政府救济补助
D. 亲友帮扶
E. 其他收入
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. 您所在的村/社区提供的服务有哪些?（可多选）
A. 基础生活照料服务
B. 医疗健康服务
C. 文化精神活动
D. 安全宣讲活动
E. 法律援助活动
10.您觉得目前村委会\社区的适老化改造有哪些不足
A 公厕无助老扶手
B. 道路坡道较少
C. 休息座椅不足
D. 缺少无障碍通道
E. 地面防滑面积过少
11.您对村镇卫生院医疗水平的满意程度
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
A. 药品配备种类
B. 硬件设施配备
C. 疾病诊断和治疗
D. 医护人员数量
E. 服务态度
12. 您是否为 “五保户”群体?
A. 是
B. 否
13. 您认为对五保户保障还存在哪些问题?（可多选）
A. 医疗服务质量断层
B. 护理服务和人员短缺
C. 补助金额滞后物价涨幅
D. 监管存在盲区
E. 精神保障严重缺位
14. 您对改善农村养老服务还有哪些建议?
A. 政策倾斜和制度保障
B. 引入社会组织和志愿者
C. 完善公共设施适老化改造
D. 增加农村就业岗位
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