案主预约信息登记表
温馨提醒:
为了确保个案沟通更顺畅,需要你花几分钟的时间填写以下预约信息表。您的信息安全是我们最重视的事情。我们承诺,您提供的所有信息将严格保密,仅用于本次个案服务,不会泄露给任何无关第三方。我们会用心守护您的隐私,让您安心参与公益个案,共同开启这段生命之旅。
1. 姓名:
2. 您的性别:
男
女
3. 您的年龄是?
18-24岁
25-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61岁及以上
4. 请输入您的手机号码(或微信号)
5. 来源(你是从哪里知道我们的个案信息的?
朋友推荐
社交媒体(公众号,视频号)
线下宣传
自我申请
其他
6. 案主问题描述(描述自己要处理的问题,包括问题起源,经过,持续时间,对生活的影响等等)
7. 您期待的个案形式
一对一线上语音
一对一线上视频
线上视频号直播间
线下梧桐山工作室
其他
8. 期待预约时间
上午11:30-12:30
下午17:30-18:30
晚上20:30-21:30
具体日期其他时间段
9. 备注(可选填)
如职业,家庭情况,之前是否有接受过个案服务经验
10. 您是否愿意在个案结束后,为我们提供一些意见反馈戓感受分享,以便我们更好地改进和提升服务质量?
是
否
其他
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