心理咨询预约登记表-202504修改

说明:


1.本表最好由来访者(即需要心理咨询的人)本人填写。如果来访者本人填写有困难,可由他人代为填写,但所填内容须经过来访者本人的认可。


2.填写本表大约需要20分钟,有些内容需要打字输入。如果您更习惯使用电脑打字,可以将本表链接发到电脑在电脑浏览器上填写。


3.您填写的问卷内容将会被严格保密。


我们的最终目标是一致的: 让您的生活质量得到提升。找我做心理咨询只是通向这一目标的万千道路之一,无论您是否选择这条路,我都衷心地祝福您。

一、个人情况
您的姓名:
您的性别:
您的出生日期:
您的宗教信仰:
您的学历及专业:
您的职业及经济水平:
您的情感婚姻状况:
您是否有孩子:(不含正在孕期尚未出生的孩子)
您是否有兄弟姐妹:
您的现居城市:
和谁同住:
二、与心理咨询相关的情况
您是如何了解到我的?为何选择我作为您的咨询师?
是什么让您想要进行心理咨询? 或者,是什么让您感到困扰?(如果您的困扰不止一个,请分别说明,并根据您想处理的优先程度来排序)

上述困扰何时开始?持续多长时间了?
上述困扰对你的工作、生活影响程度如何?(包括睡眠、饮食、重要人际关系等)
为什么选择现在来做咨询?
近期是否遭遇了一些重大事件?
您是如何理解上述困扰的?(比如,您认为是什么原因造成了这样的情况)
您已经尝试过哪些方法来处理上述困扰? 这些方法效果如何?
我希望的我咨询师
关注特定的目标←→不要关注特定的目标
-3
3
提供结构化的心理咨询←→允许非结构化的心理咨询
-3
3
教我处理问题的技巧←→不要教我处理问题的技巧
-3
3
给我布置“家庭作业”←→不要给我布置“家庭作业”
-3
3
在咨询中占主导←→允许我在咨询中占主导
-3
3
鼓励我感受痛苦情绪←→不要鼓励我感受痛苦情绪
-3
3
鼓励我表达强烈情绪←→不要鼓励我表达强烈情绪
-3
3
关注我们之间的关系←→不要关注我们之间的关系
-3
3
跟我讨论咨询关系←→不要跟我讨论咨询关系
-3
3
主要关注我的感受←→主要关注的我的想法
-3
3
关注我过去的生活←→关注我现在的生活
-3
3
帮助我反思童年经历←→帮助我反思成年经历
-3
3
关注我的过去←→关注我的未来
-3
3
是温和的←→是具有挑战性的
-3
3
给与支持←→进行对质
-3
3
不要打断我说话←→打断我说话,让我专注于主题
-3
3
无条件支持我的行为←→如果认为我的行为不对能提出质疑
-3
3
紧急程度:为了更针对性地协助您,请阅读一下表述,选择符合您情况的选项,根据您选择的情况填写接下来两道题。
我目前的情况不太紧急
我目前的情况比较紧急
您希望通过心理咨询,达成怎样的目标?(包括短期目标、长期目标)
在预约本次咨询之前,您是否曾经接受过心理咨询?
您是否曾到医院的心理科/精神科/精神卫生专科医院评估或就诊?
您是否正在服用药物?
除了上述提到的情绪、心理、精神、躯体、受伤等问题外,您是否还有其他长期存在的健康问题? 如果有,请说明
您是否有过自伤/自杀的想法或行为?
为保证出现紧急情况时,咨询师可以找到为您提供帮助的人,请提供一位紧急联系人的信息:
姓名:
电话:
常住城市:
与您的关系
是否还有其他重要信息,您希望我了解? 如果有,请写下来。
对于心理咨询,如果您有任何担忧/疑惑/期待,请写在下面,首次会谈时咨询师会跟您讨论 (如果首次会谈来不及讨论这些内容,以后的会谈中也会找时间讨论)
《心理咨询预约登记表》至此填写结束,感谢您的信任。

期待与您的交流。

祝好!

——侯馨然
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