上海大学职工心理健康\n服务预约登记表

尊敬的上海大学职工：


为更好地关爱您的心理健康，上海大学工会与上海四一一医院医学心理科联合推出职工专属心理健康服务通道。本问卷旨在为您提供便捷、专业的心理咨询与门诊预约服务，全程严格遵循医疗隐私规范，确保您的信息安全。


填写说明：

  1. 请根据实际需求选择合适的预约类型与时间；

  2. 提交后，医院将通过电话告知您具体安排，首次就诊请携带有效证件；

  3. 所有信息仅由上海四一一医院医学心理科处理，严格遵守保密原则。


感谢您的信任与参与，愿我们共同守护身心健康，助力美好生活！


上海四一一医院医学心理科

地址：上海市虹口区东江湾路15号

门诊时间：周一至周日 8：00-11：30，13：00-16：30

热线电话：021-36800301

1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄：
4. 您的联系方式：
5. 预约类型
6. 是否首次就诊
7. 当前是否服用精神类药物
8. 服务形式（提示：首次就诊/咨询必须为线下方式）
9. 时间偏好
10. 心理状态自评 1. 主要困扰类型
11. 心理状态自评 2. 紧急程度
12. 知情同意与授权
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