老年人居家养老服务需求调查问卷

尊敬的居民:
您好！我们是中山区民政局，正在进行关于"老年人居家养老服务需求调查问卷"的调查研究。本问卷旨在了解您对居家养老服务的需求和建议，所有数据仅用于调研，匿名填写，请放心作答。感谢您的支持与配合！

1. 老人的性别:

男女

2. 老人的年龄:

60-69岁70-79岁80岁以上

3. 老人所在的街道：

请选择

4. 老人所在的社区：

请选择

5. 老人所在的社区：

请选择

6. 老人所在的社区：

请选择

7. 老人所在的社区：

请选择

8. 老人所在的社区：

请选择

9. 老人所在的社区：

请选择

10. 老人的居住情况:

独居与配偶同住与子女同住其他

11. 老人的健康状况:

各项功能正常，日常生活完全独立，无需他人协助。部分日常活动需他人指导或少量协助，但整体仍保持较高自主性。在进食、行动等核心活动中需较多协助，且存在明显的精神或感知觉障碍。大部分日常生活依赖他人协助，活动能力严重受限，精神状态或社会参与显著下降。完全无法独立完成任何活动，需全程依赖他人照护，且无法配合完成基本动作。

12. 是否了解目前的居家养老服务（如助餐，家政，医护等）？

非常了解了解一些完全不了解

13. 老人享受过以下哪些服务？

上门家政送餐服务健康检查紧急呼叫康复护理文娱活动其他从未使用过

14. 您认为最需要的居家养老服务是？

老年助餐（协助用餐、上门送餐、上门烹饪）助浴服务（上门助浴）助洁服务（包括理发、剃须、剪指甲、居家清洁、衣物洗涤、物品整理）助行服务（协助行走、陪同外出）助医服务（陪同就医）助急服务（紧急呼叫受理、紧急转介）排泄护理（排尿护理、排便护理、排气护理）用药照护（用药提醒、用药指导及不良反应观察）日间照料（上门护理或将老人接到养老机构照料）健康管理（信息采集、健康监测、健康咨询、健康干预）委托代办（代购、代缴）精神慰藉（情绪疏导、心理慰藉）法律服务（法律咨询、法律援助）文娱活动其他

15. 您所在社区是否配备以下设施？

老年食堂日间照料中心医疗站活动室/图书室无障碍设施不清楚相关设施情况

16. 您是否愿意购买居家养老服务？

愿意不愿意

17. 您不愿意购买居家养老服务的原因：

经济收入无法承担家属能够进行照顾服务性价比较低不信任服务质量服务内容难以满足需求其他

18. 您认为目前居家养老服务在哪些方面需要改进？

丰富服务种类提高服务质量合理分布服务设施简化服务预约方式提高服务人员专业水平增加服务人员数量降低服务费用其他

19. 其他建议或需求

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