农村留守儿童心理健康和社会支持基本情况调查
尊敬的受访者：
您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解农材留守儿童的生活现状、关爱服务体系的建设情况以及社会工作介入模式的需求，为构建更加完善的农村留守儿童关爱服务体系提供参考。您仔细阅读下面的每个问题，参照您在大多数时间的生活状况及真实想法和感受作答，本调查为匿名调查，您的回答将对我们的研究提供宝贵的参考，帮助我们提出更有效的关爱指施和建议，请您不必有任何顾虑。问卷内容较多，需要花费您20分钟左右的时间，请您耐心认真填答。衷心感谢您的配合！
一、心理健康评定（1=从不，2=很少，3=有时，4=经常，5=总是）
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄段：
6岁以下
6～12岁
13～15岁
3. 我经常感到孤独，即使有朋友在身边
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4. 我容易无缘无故的发脾气
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5. 我觉得生活很无聊，对未来没有信心
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6. 我会无缘无故的感到害怕或紧张
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7. 我经常因为小事哭泣
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8. 我会故意破坏学校或家里的物品
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9. 我会因为一点小事和同学/兄弟姐妹打架
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10. 我经常不交作业，即使有能力完成
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11. 我会逃学去玩游戏或不做作业
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12. 我宁愿一个人呆着，也不愿参加集体活动
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13. 我害怕在课堂上发言，怕被同学嘲笑
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14. 我觉得其他孩子不愿意和我做朋友
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15. 我觉得自己不如其他孩子
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16. 父母不在身边时，我觉得自己毫无价值
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17. 老师批评我时，我会认为“都是因为我太差”
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二、社会支持评定（1=从不，2=很少，3=有时，4=经常，5=总是）
18. 我感到家人很关心我的生活
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19. 我在学校有很多朋友
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20. 老师会主动询问我的学习情况
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21. 我愿意向邻居倾诉烦恼
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22. 过去一年，你是否收到过学校发放的助学金/生活补贴
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23. 你所在的学校是否定期组织免费的心理咨询或辅导活动
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24. 你是否参加过村委会/社区组织过的关爱活动
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25. 遇到困难时我会向老师求助
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26. 我经常参加学校组织的活动
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27. 我会主动寻求心理咨询
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