小学生家庭基本情况及在家表现调查问卷(家访调查表)
尊敬的家长: 家庭是孩子出生后所面临的第一环境;父母是孩子的第一任老师,既担负着生养哺育的义务,也担负着教育孩子健康成长的责任。学校教育在孩子成长中起着重要的主导作用,但学校教育离不开家长的支持配合。为进一步了解您和孩子在家里的情况,加强家长和老师的联系,改进老师的教育教学工作,共同教育好您的孩子。请您根据自己了解的情况,认真地/实事求是地填写问卷,谢谢您的理解和配合。
1. 您孩子的姓名:
2. 是否是独生子女。
是
否
3. 孩子的班级
4. 孩子的家庭构成情况?
单亲家庭
非单亲家庭
离异家庭
重组家庭
5. 家庭生活结构:
孩子和父母一起生活
孩子和父亲一起生活
孩子和母亲一起生活
孩子和爷爷奶奶或外公外婆一起生活
孩子和其他亲戚一起生活
孩子和父母、老人一起生活
6. 孩子的事主要由谁管
父母一起
母亲
父亲
爷爷奶奶或外公外婆
其他亲戚
7. 孩子当前管理人电话
8. 主要管孩子家长的学历
A.本科
B.专科
C.高中
D.初中
9. 家长与孩子的沟通情况
经常沟通,有话就说
偶尔沟通,有问有答
很少沟通,很少说话
10. 孩子在家听话程度
很听话
比较听话
不听话
非常不听话
11. 您的孩子通常早上几点起床
7:00-----8:00
8:00----9:00
9:00以后
7:00之前
12. 晚上孩子通常几点睡觉
21:00之前
21:00----22:00
22:00----23:00
23:00之后
我不清楚
13. 您会关注孩子自理能力的培养吗?
会,要求孩子自己的事情必须自己做
会,有意识的培养孩子的自理能力
会,偶尔一些小事情会让孩子自己做
不会,都是家长帮忙完成
14. 孩子平时在家帮助父母长辈做家务吗?
主动
父母长辈要求做,愿意做
不愿意做
15. 您孩子每天花费在阅读上的时间是?
每天阅读2小时以上
每天阅读1----2小时
每天阅读1小时以内
不能坚持每天阅读,需要家长提醒才阅读
从不阅读
16. 孩子在家自觉学习情况
自觉,每天学习之后再玩
需要家长提醒督促才能学习
边做作业边玩或边看电视
17. 孩子在家使用手机或电子设备情况
不用提醒合理使用
提醒后合理使用
提醒后还是不听管教
没有手机不用管理
18. 您每天会陪伴孩子学习吗?
几乎不陪伴,主要靠孩子自己的自觉性
督促孩子学习,但是不辅导作业内容
辅导孩子学习,检查孩子作业
19. 孩子目前是否经历家庭离异
是
否
20. 孩子目前是否经历亲人离世
是
否
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