生活护理对肛肠疾病患者的影响
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄段：
20～39
40～59
60及以上
3. 您的身高是
150-164cm
165-179cm
180cm及以上
4. 您的体重是
40-59kg
60-79kg
80kg及以上
5. 您的确诊类型：
混合痔
肛周脓肿
肛裂
肛瘘
6. 您的病程：
1-3个月
3-6个月
超过6个月
小于1个月
7. 您的原发病
无
糖尿病
高血压
冠心病
脑梗死
8. 您的排便频率
每1-2天1-2次
每周2次
每周1次
每周少于1次
每月少于1次
9. 困难：疼痛评估
从不
很少
有时
通常
总是
10. 完整性：不完全的感觉
从不
很少
有时
通常
总是
11. 疼痛：腹痛
从不
很少
有时
通常
总是
12. 时间：在厕所的时间
少于5
5-10
10-20
20-30
大于30
13. 辅助：辅助形式
没有
刺激性泻药
手指协助或灌肠
14. 失败：24h尝试排便失败次数
无
1-3次
3-6次
6-9次
大于9次
15. 病史：便秘持续时间（年）
0
1-5
5-10
10-20
超过20
16. 疼痛评分
0 无痛
1 安静平卧时不痛，翻身咳嗽时疼痛
2咳嗽时疼痛，深呼吸不痛
3安静平卧时不痛，咳嗽深呼吸疼痛
4 安静平卧有时痛
5安静平卧持续痛
6安静平卧疼痛较重
7 疼痛严重翻转不安，疲乏无法入睡
8持续疼痛难忍，全身大汗
9疼痛剧烈无法忍受
10最剧烈的疼痛
17. 您的体质指数（BMI）＜20.5吗？ BMI=体重（kg）/身高（m）的平方
是
否
18. 过去三个月您的体重下降了吗？
是
否
19. 上周您的饮食摄入减少了吗？
是
否
20. 您的病情是否严重（如在重症监护室）
是
否
21. 疾病状态（选最大分值）
1分 营养需要量轻度增加，骨盆骨折或慢性疾病合并、肝硬化、COPD、长期血液透析、糖尿病、肿瘤
2分 营养需要量中度增加，腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤
3分 营养需要量重度增加而不能被肠内或肠外营养支持所弥补，颅脑损伤、骨髓移植、APACHE＞10分
0分 无以上问题
22. 营养状态指标（选最大分值）
0分 正常营养状态，无需额外增加。
1分 轻度损伤，3个月内体重减轻＞5%或最近1周进食量较前相比减少25%-50%。
2分 中度损伤，2个月内体重减轻＞5%或最近1周进食量较前相比减少51%-75%或BMI：18.5-20.5
3分 重度受损，1个月内体重减轻＞5%或3个月内体重减轻15%；最近1周进食量较前减少76%以上或BMI：＜18.5或血清白蛋白<35g/L。
23. 年龄评分
0分 <70岁
1分 ＞=70岁
24. 下列问题与便秘的症状有关。在过去2周中，下面症状的严重程度或强度
一点也不
有一点
一般
比较严重
非常严重
1.感到腹胀
2.感到身重
25. 下列问题关于便秘与日常生活。过去的2周里，有多少时间
没有时间
偶尔
有时
多数时间
总是
3.感到身体不舒服
4.有便意但排便困难
5.与他人在一起感到不自在
6.因为便秘，吃的越来越少
26. 下列问题关于便秘与日常生活。过去的2周里，下面问题的严重程度和强度
一点也不
有一点
一般
比较严重
非常严重
7.必须关心吃什么
8.食欲下降
9.担心不能随意选择食物（如在朋友家）
10.出门在外，因在卫生间时间太长而感到不自在
11.出门在外，因频繁去卫生间感到不自在
12.总是担心改变生活习惯（如旅行、外出门等）
27.
下面问题与便秘的感觉有关。过去2周内，下列症状出现的时间频率
没有时间
偶尔
有时
多数时间
总是
13.感到烦躁易怒
14.感到不安
15.总是困扰
16.感到紧张
17.感到缺乏自信
18.感到生活失去控制
28.
下面问题与便秘的感觉有关。过去2周内，下面问题的严重程度和强度
一点也不
有一点
一般
比较严重
非常严重
19.为不知何时排便而担心
20.担心不能够排便
21.因不排便而影响生活
29. 下列问题关于便秘与日常生活。过去2周中，下面症状出现的时间频率
没有时间
偶尔
有时
多数时间
总是
22.担心情况越来越糟
23.感到身体不能工作
24.大便次数比想象的要少
30. 下面问题关于满意度。在过去的2周内，以下问题的满意度
非常满意
比较满意
一般
有点不满意
很不满意
25.对大便次数满意吗？
26.对大便规律满意吗？
27.对食物经过肠道的时间满意吗？
28.对以往治疗满意吗？
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