吉吉向上青少年版心理咨询预约登记表

为使咨询更有效率，节约您的时间，希望您在咨询前详细提供如下资料，填写时越详细越好，以便我们更好地支持到您。 我们郑重承诺：对您所填写的资料进行严格保密，绝不外泄。
1. 姓名：
2. 你的性别：
3. 年龄
4. 民族
5. 籍贯
6. 宗教信仰
7. 是否独生子女，如不是，请说明家中排行以及哪几个兄弟姐妹？
8. 成长经历
9. 家庭经济
10. 求助主题
11. 这个问题困惑你多久了？
12. 是否曾有过自残或自杀念头？
13. 过往重大负性生活事件
14. 你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在的你？
15. 父母婚姻状况
16. 父亲年龄、文化程度、职业
17. 与父亲的关系
18. 母亲年龄、文化程度、职业
19. 与母亲的关系
20. 以前有没有做过什么咨询，得到什么结果？
21. 以前有没有做过心理测试，得到什么结果？
22. 你期待从咨询中得到什么样的支持？
23. 家族精神类疾病史，若有，请详细介绍
24. 请输入您的手机号码：
25. 请输入监护人的手机号码并备注关系:
26. 你希望预约的日期，准确到几点到几点（1小时内）：
27. 咨询的方式（为了更好的支持到您，非特殊情况建议面询）
28. 从哪里获取本中心咨询服务的信息
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