张艳春主任【空中门诊】预约登记表
❤只有了解您的情况,才能更好的指导您!
您的性别?(单选)
男
女
您的年龄是?(单选)
大于60岁
大于50岁
小于50岁
您的职业是?(单选)
已经退休
上班族
个体
零工
务农
家人是否同意学习中医课程?(单选)
同意
不同意
还未和家人说
自己能够做决定
需要调理自己还是家人的身体?(单选)
调理自己身体问题
调理家人身体问题
都需要调理
您有出现哪些问题?(多选)
类风湿
关节炎
腰膝酸软
关节疼痛
高血脂
颈椎病
眼疾
冠心病
关节僵硬
无以上问题
请对您的身体状况做一个详细的说明
是否有在服用药物
请选择
近期一个月药用花费
请选择
每月可接受在药物方面支出的费用
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