社区老年人居家养老服务需求偏好的调查问卷
亲爱的老年朋友：您好！我现了解您对于社区居家养老服务的需求偏好情况。本次调查所收到的数据会严格保密，该问卷的回答无对错之分，您只需要根据您的具体情况和实际感受选择相应的选项，直接选择作答即可。问卷采用匿名方式，调查结果仅用于学术研究，不会泄露您的个人信息，非常感谢您帮助！祝您生活顺意，身体健康！
一、倾向特征
1.您的性别
A.男
B.女
2. 您的年龄
A.60-69岁
B.70～79岁
D.80岁及以上
3. 您的受教育程度
A.小学及以下
B.初中
C.高中（中专）
D.大专及以上
4. 您的婚姻状况
A有配偶
B无配偶
5.居住地类型
A农村
B城市
二、使能资源
6.您的健在子女数量
A.无或只有1个
B.2个
C.3个及以上
7.您目前的居住状况
A.与配偶居住
B.与子女居住
C.独居
D.其他
8.有无养老保险
A.有
B无
9、有无医疗保险
A有
B无
10.您目前的经济状况能满足您正常的生活需求吗
A.完全可以
B.基本可以
C.不能满足
三、需求因素
11是否患有慢性病（如:高血压、糖尿病、冠心病等）
A.是
B.否
12.自评健康状况
A较差
B一般
C良好
13.您近1年是否住过院
A.是
B.否
四、健康行为
14.您平时有无不良的生活习惯
A无
B有（如吸烟、酗酒、饮食不规律等）
15.您平时运动锻炼的情况
A经常运动
B运动频次一般
C不太运动
16.您平时定期体检的情况
A经常
B一般
C无
第二部分：社会支持量表
17.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
A.一个也没
B.1－2个
C.3－5个
D.6个或6个以上
18.近一年来您
A.远离家人，且独居一室
B.住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
C.和同学、同事或朋友住在一起
D.和家人住在一起
19.您和邻居
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些邻居很关心
D.大多数邻居都很关心您
20.您和同事
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些同事很关心您
D.大多数同事都很关心您
21.从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√”）
（1）夫妻（恋人）
无
极少
一般
全力支持
（2）父母
无
极少
一般
全力支持
（3）儿女
无
极少
一般
全力支持
（4）兄弟姐妹
无
一般
极少
全力支持
（5）其他成员
无
极少
一般
全力支持
22.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
无任何来源
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
23.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
无任何来源
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
24.您遇到烦恼时的倾诉方式
A.从不向任何人诉讼
B.只向关系极为密切的1－2个人诉讼
C.如果朋友主动询问您会说出来
D.主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解
25.您遇到烦恼时的求助方式
A.只靠自己，不接受别人帮助
B.很少请求别人帮助
C.有时请求别人帮助
D.有困难时经常向家人、亲友、组织求援
26.对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您
A.从不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动
27.以下养老服务，您是否需要
需要
不需要
起居照顾
日常购物
陪同看病
保健知识
心理咨询
文娱活动
提供法律援助
处理家庭邻里纠纷
填写完毕，感谢您的配合！
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