以下是一份苏州市家庭医生签约的社区慢性病管理服务调查问卷模板，供参考:

苏州市家庭医生签约社区慢性病管理服务调查问卷
尊敬的居民:
您好！本问卷旨在了解苏州市社区慢性病管理服务及家庭医生签约情况。问卷采用匿名形式，数据仅用于学术研究。请根据实际情况作答，感谢您的支持！

一、基本信息

1. 性别:

男女

2. 年龄:

<45岁 45-60岁 61-75岁 >75岁

3. 文化程度:

小学及以下初中高中/中专大专本科及以上

4. 职业:

退休在职自由职业其他

二、慢性病及家庭医生签约情况

5. 您是否患有以下慢性病（可多选）:

高血压糖尿病冠心病脑卒中后遗症其他

6. 您是否签约家庭医生服务?

是（跳转至第7题）否（跳转至第10题）

7. 签约家庭医生的服务周期:

<1年 1-3年 3-5年 >5年

8. 家庭医生为您提供过哪些慢性病管理服务（可多选）:

定期随访（血压/血糖监测）用药指导健康咨询健康教育讲座预约就诊/转诊服务其他

9. 您对家庭医生慢性病管理服务的满意度:

非常满意满意一般不满意非常不满意

三、服务需求与阻碍因素

10. 未签约家庭医生的主要原因（可多选，限第6题选“否”者作答）:

不了解服务内容担心服务质量签约流程复杂收费不合理不需要其他

11. 您希望家庭医生提供哪些慢性病管理服务（可多选）:

个性化健康方案上门服务远程监测优先挂号/住院医保优惠衔接其他

12. 您认为社区慢性病管理服务的主要不足是（可多选）:

家庭医生数量不足服务项目有限随访频率不足沟通渠道不畅通其他

四、意见与建议

13. 您对苏州市社区慢性病管理服务或家庭医生签约服务的其他建议:问卷结束，感谢您的参与！

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