社区中老年人群带状疱疹疫苗接种意愿调查问卷

您好， 感谢您在百忙之中参与本次调查，问卷内容旨在了解50岁及以上成年人带状疱疹疫苗的接种态度及意愿等，以期为提高中老年人群带状疱疹疫苗接种率，促进免疫规划工作的顺利开展提供指导。调查过程均采用匿名填写，不会对您带来风险或伤害，请您如实填写。再次感谢您的配合与支持！
一、一般资料调查问卷
首先，我们想了解您的一些个人情况。请您根据实际情况在选项上打“√”或在空格处填写。
1.您的性别
2.您的年龄
3.婚姻状况
4.您的受教育程度是
5.您最近一年中大部分时间居住在哪
6.您的职业状态
7.您每月的收入水平
8.您的医疗保障是?
9.您是否患有慢性病
10.您的自我感知健康状况
11.您的家人、同学或朋友是否感染过带状疱疹疾病（俗称“蛇缠腰”）?
12.您的家人、同学或朋友是否接种过带状疱疹疫苗?
13.您的家人、同学或朋友是否向您推荐过带状疱疹疫苗?
14.您对于接种带状疱疹疫苗的真实意愿如何?
15. 您之前是否接种过其他疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗等）?
二、带状疱疹疾病认知情况:请针对您个人的实际情况，对下列描述的同意程度（非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意）进行选择
16.很多人都可能感染带状疱疹，包括我的亲人、伴侣、朋友
17.我有感染带状疱疹的风险
18.相比年轻人，自己患带状疱疹的风险更大
19.带状疱疹康复后仍有可能复发
20.感染带状疱疹会将严重影响我的生活
21.感染带状疱疹会对我的经济造成负担
22.感染带状疱疹会影响我的情绪
23.带状疱疹感染会带来严重的疼痛
24.带状疱疹可能会留下后遗症
25.接种带状疱疹疫苗可以有效预防带状疱疹及其后遗症
26.我认为接种带状疱疹疫苗可以减少疾病支出
27.接种带状疱疹疫苗可以有效改善我的生活质量
28接种带状疱疹疫苗是对自己、对家庭、对社会负责的表现
29.担心带状疱疹疫苗的安全性和副作用
30.担心接种带状疱疹疫苗的有效力
31.带状疱疹疫苗的价格难以负担
32.带状疱疹疫苗接种流程繁琐
33.不知道哪里可以接种带状疱疹疫苗
34.一旦决定接种带状疱疹疫苗，一定会抽时间去完成
35.即使家人反对，也不会影响我接种带状疱疹疫苗
36.我有能力及时关注和查询带状疱疹疫苗的相关信息
37.我有能力解决带状疱疹疫苗接种中可能遇到的问题
38.我能够不受其他人的影响，对带状疱疹疫苗进行客观理性评价
三、疫苗接种态度
以下问题是想了解您对带状疱疹疫苗接种的整体态度，从1分到7分分别代表从非常反对到非常赞同，请您根据实际情况在方框中选择。

标题
  • 非常反对
  • 较反对
  • 略反对
  • 中立
  • 略赞同
  • 较赞同
  • 非常赞同
1.我完全相信疫苗是安全的
2.疫苗接种是有效的
3.政府相关部门关于疫苗的决定是从公众的最大利益出发的，对此我有信心
4.疫苗可预防的疾病不再常见，所以没有必要接种疫苗
标题
  • 非常反对
  • 较反对
  • 略反对
  • 中立
  • 略赞同
  • 较赞同
  • 非常赞同
5.我的免疫系统非常强大，它能保护我免受疾病侵扰
6.疫苗可预防的疾病并未严重到我应该接种疫苗的程度
7.日常压力会妨碍我接种疫苗
8.对于我来说，接种疫苗并不方便
标题
  • 非常反对
  • 较反对
  • 略反对
  • 中立
  • 略赞同
  • 较赞同
  • 非常赞同
9.去看医生让我感觉不舒服，这使我无法接种疫苗
10.当我考虑接种疫苗时，我会权衡益处和风险，尽可能做出最佳决定
11.对于每次接种疫苗，我都会仔细考虑它对我是否有用
12.在接种疫苗之前，充分理解疫苗接种信息对我来说很重要
标题
  • 非常反对
  • 较反对
  • 略反对
  • 中立
  • 略赞同
  • 较赞同
  • 非常赞同
13.当每个人都接种了疫苗时，我也不必接种疫苗。
14.我会接种疫苗，是因为这样也可以保护免疫系统较弱的人
15.疫苗接种是预防疾病传播的集体行为
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