儿童心理咨询预约登记表
家长您好，本预约登记表仅用于宝安区困境儿童心理健康教育疏导项目，旨在了解咨询者的基本情况，为咨询者更快匹配合适的心理咨询师。所填写的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何影响。
1. 咨询者姓名：
2. 性别：
男
女
3. 年龄：
4. 求助意愿：
请选择
5. 联系电话：
6. 所居住的街道名称和社区名称：
7.
目前困扰的问题分类：
与父母、同学朋友、老师等的关系问题
学习、生活压力问题
个人状态相关困扰（情绪困扰、个人价值感低、适应困扰、物质成瘾等）
重大事件（长期疾病、亲友过世、遭遇暴力侵害）
其他：
8. 选择心理咨询的地点：
所在社区的党群服务中心
附近社区的党群服务中心
9. 选择心理咨询的时间：
工作日
周末
10. 其他希望我们关注的事项：
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