社区居民健康管理问卷调查表

1. 姓名

2. 性别

男女

3. 身高（cm）

4. 体重（公斤）

5. 年龄

0-6岁7-17岁18-39岁40-59岁60-74岁75岁及以上不愿透露

6. 在社区居住的时间

一年以内1-3年3-5年5年以上

7. 居住情况

独居与家人同住养老院/集体居住

8. 职业情况

学生在职人员退休无业自由职业其他

9. 心理健康问题

非常良好一般偶有压力较差常感焦虑抑郁不愿回答

10. 关于饮食您是否存在有以下情况？

按时三餐三餐不定经常不吃早餐喜欢吃面食：包子、面条、大饼、糕点、点心喜欢吃重口味的食物：咸口、辣口、油腻喜欢吃腌制的食物：腊肉、咸菜、咸肉、咸鱼、蜜饯吃夜宵，每周频率如何？午饭以外卖为主？是否有过敏食物？

11. 关于头部健康，您是否有以下情况？

眼睛疲劳，干涩眼部充血，易流泪，畏光近视，散光过敏性鼻炎口臭，口角炎，口腔溃疡牙齿酸痛，牙龈炎，牙龈出血耳鸣，耳膜炎易掉发头晕头痛都没有其他

12. 关于皮肤健康，您是否有以下情况？

脸过油脸色晦暗青春痘湿疹色斑黑斑，老年斑皮炎，荨麻疹牛皮癣白癜风皮肤易过敏皮肤无光泽皮肤干燥粗糙都没有其他

13. 关于消化系统肠胃健康，您是否有以下情况？

食欲不振，消化不良胃炎，胃溃疡胃胀气幽门螺旋杆菌反流性胃炎腹痛，腹胀，腹泻溃疡性结肠炎阑尾炎肠梗阻痔疮，内痔，外痔，混合痔胃癌，直肠癌，结肠癌都没有其他

14. 关于身体指标及疾病史，您是否有以下情况？

胆囊炎胆结石慢性肝炎，脂肪肝肝硬化肾结石尿酸高，痛风肾脏疾病，肾囊肿，肾炎泌尿系统问题，前列腺炎心率不齐哮喘，支气管炎甲亢，甲减甲状腺结节桥本甲状腺炎血小板低贫血呼吸暂停综合症都没有其他

15. 关于三高及心血管疾病史，您是否有以下情况？

高血糖高血脂高血压低血压糖尿病心脏病曾经发生过心梗，脑梗冠心病，搭过支架做过搭桥手术都没有其他

16. 关于身体感受，您是否有以下情况？

胸闷，气喘体虚多病，易感冒颈部僵硬，疼痛腰酸背痛有明显感觉手脚发麻或刺痛体力不足，疲倦乏力都没有其他

17. 关于睡眠精神健康，您是否有以下情况？

失眠，多梦，睡眠质量差打呼噜记忆力减退易生气，不耐烦郁闷，压抑，情绪低落抑郁症压力大，神经紧张情绪易激动，容易焦躁不安精神类疾病，精神分裂症等熬夜，习惯晚睡都没有其他

18. 排便情况

一天一次一天多次两天或三天一次三天以上一次排便通畅排便量少排便费力排不干净易腹泻大便长期不成形

19. 运动情况（每周）

除工作学习外，每天无运动一次两三次三次以上专业运动型工作每天坐着的时间超过4-6小时工作活动量大

20. 作息时间

起床时间
午休时间
睡觉时间

21. 进餐时间/大致情况

早餐
午餐
晚餐
夜宵
加餐

22. 每天饮水多少毫升？

（参考：一瓶矿泉水500毫升，您喝几瓶）

23. 吸烟情况

从不吸烟已戒烟偶尔吸烟每天吸烟

24. 有无饮酒习惯？

一月4次以上一月3次以下偶尔，应酬时需要喝无

25. 请输入您的手机号：

感谢您认真耐心填写完以上内容，提交后请私信告诉我。

稍后，我会帮您生成一份健康报告，并且给到您专业的分析和方案指导。

最后，祝您和家人身体健康，平安喜乐！

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