苏州市家庭医生签约社区慢性病管理服务调查问卷

尊敬的居民:您好！本问卷旨在了解苏州市家庭医生签约服务在社区慢性病管理中的现状与需求。问卷采用匿名形式，数据仅用于学术研究。请根据实际情况作答，感谢您的支持！

第一部分基本信息

1. 性别:

男女

2. 年龄:

<45岁 45-60岁 61-75岁 >75岁

3. 居住情况:

独居与配偶/子女同住其他（请注明:）

4. 文化程度:

小学及以下初中高中/中专大专及以上

5. 职业类型:

在职人员退休人员无业/待业其他

6. 家庭月收入:

5000元以下 5000-10000元 10000元以上

7. 您患有的慢性病类型（可多选）:

高血压糖尿病冠心病慢性呼吸系统疾病其他（请注明:）

8. 病程时长:

1年以内 1-5年 5年以上

第二部分对家庭医生签约服务的认知

1.您是否了解苏州市家庭医生签约服务?

非常了解一般了解听说过但不清楚完全不了解

2. 您通过哪些渠道了解该服务?（可多选）

社区宣传栏居委会/社区卫生服务中心通知亲友推荐互联网/社交媒体其他

3. 您是否清楚家庭医生可提供的慢性病管理服务内容?

完全清楚部分清楚不清楚

4. 您认为家庭医生服务与普通门诊的主要区别是:

连续性健康管理费用更低服务更便捷不清楚

第三部分服务需求与签约意愿

1. 您希望家庭医生服务包含哪些内容?（可多选）

定期健康随访个性化用药指导慢性病并发症筛查转诊绿色通道健康教育讲座其他（请注明:）

2. 您对家庭医生团队的期望（可多选）:

专业水平高沟通耐心快速响应需求提供上门服务

3. 您认为合理的家庭医生服务频率是:

每月1次每季度1次半年1次按需联系

4. （未签约者回答）您未签约的主要原因是:

不了解政策担心额外费用不信任服务质量认为服务不必要签约流程复杂其他（请注明:）

5. （未签约者回答）未来是否考虑签约?

是否不确定

第四部分签约居民服务利用与满意度

1. 您签约家庭医生服务的时长为:

半年以内 6个月-1年 1年以上

2. 您使用家庭医生服务的频率:

每月至少1次每季度1次每年1-2次从未使用

3. 您使用过的服务项目（可多选）:

健康档案建立定期复诊用药指导转诊协助健康咨询其他（请注明:）

4. 遇到健康问题时，您优先选择:

联系家庭医生自行前往医院网络查询咨询亲友

5. 您对家庭医生服务的整体满意度:

非常满意满意一般不满意

6. 您是否会续约?

是否不确定

第五部分政策匹配度评价

1. 现有服务内容能否满足您的需求?

完全满足基本满足部分满足无法满足

2. 您认为服务可及性如何?（如距离、预约难度等）

非常便捷较便捷一般不便捷

3. 您对服务质量的保障是否放心?

非常放心比较放心一般不放心

第六部分开放性问题

1. 您对苏州市家庭医生签约服务的改进建议:

问卷结束，感谢您的参与！

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