焦虑障碍患者服药依从性现状及影响因素调查问卷【复制】

尊敬的参与者：  
       您好！感谢您抽出宝贵时间参与本次调查。本问卷旨在了解焦虑障碍患者服药依从性的现状及其影响因素，您的真实回答将为改善患者治疗体验、优化医疗支持提供重要参考。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，并严格保密。此问卷预计耗时5-10分钟，题目无对错之分，请根据您的实际情况填写。您的参与意义重大，衷心感谢您的支持！  
1. 您的性别：
2. 您的年龄段：
3. 您的婚姻状况是：
4. 您的受教育程度是：
5. 您的职业是：
6. 长期服药对您的生活（经济状况）是否有影响：
7. 您的共同生活者：
8. 饮酒习惯：
9. 吸烟习惯
10. 您的家庭人均月收入：
11. 您现在的工作状况：
12. 您的学习/工作压力：
13. 您的目前居住地情况：
14. 您首次起病的时间
15. 您的起病年龄：
16. 从您第一次因为焦虑症状服药到现在持续了多久？
17. 您目前焦虑障碍的程度是（量表测评或医生诊断）：
18. 本次发病为
19. 如为复发，接受本次治疗前停药的时间（几个月）：
20. 本次发作病程经历了多久：
21. 是否共病：
22. 您认为疾病对您社会功能（工作、学习、生活等）的影响程度
23. 以往的求治途径：
24. 您的药物治疗方案：
25. 药物（形状、大小、气味、味道等）是否影响用药：
26. 服药是否给您的日常生活带来不便：
27. 您首次治疗使用的精神科药物：
28. 您当前治疗使用的精神科药物：
29. 您是否因其他慢性疾病而长期服药
30. 是否有中断过药物维持治疗（长时间未服用药物）
31. 停止药物治疗的原因
32. 中断药物治疗后疾病转归情况
33. 您以往是否因“焦虑障碍”住过院
第二部分 药物依从性量表
34. ①您是否有时忘记服药？
35. ②在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？
36. ③治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
37. ④当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
38. ⑤昨天您服药了吗？
39. ⑥当您觉得自己的症状已经得到控制时，您是否停止过服药？
40. ⑦您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
41. ⑧您觉得要记住，按时按量服药很难吗？
42. 第三部分 家庭关怀度指数量表
  • 经常
  • 有时
  • 几乎从不
当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助。
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反应。
我很满意家人与我共度时光的方式。
43. 第四部分 服药信念特异性量表
  • 强烈反对
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
我的健康现在依赖于药物。
我未来的健康需要药物维持。
没有药物，我的生活会变得更糟。
药物能保护我避免病情恶化。
我的生活不可能没有慢病药物。
我担心长期服药会产生副作用。
我担心自己对药物产生依赖。
药物干扰了我的日常生活。
药物的长期影响让我感到不安。
不得不服用药物让我感到焦虑。
44. 第五部分 心理疾病内化污名量表（马上就要完成啦，再坚持一下！）
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
因为有精神疾病，我觉得自己不适合这个世界。
患有精神疾病的人有暴力倾向。
人们因为我有精神疾病而歧视我。
我避免接近没有精神疾病的人，免得被人拒绝。
我因为自己的精神疾病而感到难堪或羞耻。
患精神疾病的人不应该结婚。
有精神疾病的人也可以对社会作出重要贡献。
我觉得自己不如那些没有精神疾病的人。
我的社交活动比以前少了，因为精神疾病可能会让我的样子或行为很“古怪”。
有精神疾病的人无法过上好的、有意义的生活。
我不太谈论自己，因为我不想拿自己的精神疾病来烦扰别人。
人们对精神疾病的一些不好的印象使我孤立于“正常”社会之外。
和没有精神疾病的人待在一起，让我觉得不舒服或自己不够好。
和明显有精神疾病的人一起出现在公共场合，我觉得挺好的。
只是因为我有精神疾病，人们经常盛气凌人的对我，或把我当小孩。
我对自己有精神疾病感到失望。
精神疾病破坏了我的生活。
人们能根据我的样子判断出我有精神疾病。
因为有精神疾病，我需要别人替我做大部分决定。
我为了不让家人或朋友尴尬而远离社交场合。
没有精神疾病的人根本不可能理解我。
只是因为我有精神疾病，人们就忽视我或不把我当回事。
因为有精神疾病，所以我无法对社会做任何贡献。
带着精神疾病生活，使我成为一个坚强的人。
因为我有精神疾病，没有人愿意接近我。
一般情况下，我能按我想要的方式生活。
尽管有精神疾病，我仍然能过很好、很满意的生活。
因为我有精神疾病，别人认为我一生中不可能取得许多成就。
我符合人们对精神疾病的那种固定印象。
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