关于老年人养老服务需求调查问卷

您好!为优化社区养老服务和适老化出行设施,我们开展此次调查。问卷约需 10 分钟,您的真实反馈将直接影响服务改进。感谢支持!

一、基础信息
1. 性别:
2. 年龄:______岁
3. 居住地点:
4. 生活自理能力:
5.

文化程度

6.

子女是否外出打工 / 长期不在身边:

7. 子女外出打工 / 长期不在身边(人数)
8.

是否与子女同住:

9. 主要生活来源(可多选):
10. 家庭月总收入(含同住家人):

二、养老服务核心需求

11. 目前谁负责您的日常生活照料(可多选):
12. 您理想的养老方式是:
13.

您目前洗澡的主要场所是

14.

家中浴室是否存在以下不便(可多选)

15. 您是否听说过 “社区助浴服务”(上门协助洗澡或固定助浴中心):
16.

如果社区提供助浴服务,您的选择是

17.

为什么不使用社区提供助的浴服务

18.

若使用助浴服务,您优先考虑的因素是(可多选)

三、适老化出行需求

19.

您乘坐火车 / 高铁时遇到的最大困难是(可多选)

20. 您认为火车上最需要的适老化设施是(可多选):
21.

如果银发列车提供 “慢节奏行程 + 全程医护陪同”,您的出行意愿是

四、开放式问题

22. 您最希望社区解决的养老难题是:__________________________
23. 对改善老年人生活或出行,您还有哪些具体建议:____________________
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