兰州市第六十三中学租房、骑电动车、防校园欺凌等安全相关问卷调查

请放心大胆的如实填写以下问卷调查，您填写的相关信息学校将严格保密。
1. 请填写您的姓名。
2. 请填写您的班级。
3. 是否租房居住？
4. 陪同还是单独居住？
5. 房东电话：__________________租房地址：_____________________________________________
6. 冬季是否使用煤炉取暖
7. 是否骑电动车上学？
8. 骑电动车是否戴头盔？
9. 骑电动车是否载人？
10. 车牌号：__________________电动车充电处：_____________________________________________
11. 是否是进城务工人员子女？
12. 有无发现校园欺凌现象？
13. 家庭是否和睦？
14. 您是否还有想向学校或老师说明的其它情况。
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