老年人健康管理需求调查问卷设计

1.您的性别是？

男女

2.您的年龄是？

≤6060-70岁71-80岁81-90岁90岁以上

3．您目前的居住情况

独居老年夫妇同住与子女同住与子女和孙辈同住其他

4.您现在的主要生活来源：【多选题】

离退休养老金积蓄投资收入劳务工作收入配偶供给子女供养最低生活保障补助

5.现在您主要由谁来料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、儿媳、孙辈)其他亲友保姆或钟点工养老院服务

6.您家中的日常饮食情况？

自己/配偶在家中制作子女亲属提供外边餐馆用餐/外卖专职保姆

7.您家中每日饮食开支是？

≤30元30-60元60-100元≥100元

8.您家中的清洁主要靠什么完成？

自己/配偶打扫子女亲属打扫请专业家政人员打扫

9.清洁的频率为？

1日1次2-3天1次每周1次其他

10.您的身体状况如何：

平素体健亚健康状态患有慢性疾病(不影响生活质量)患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)

11.目前您是否有以下疾病的困扰？【多选题】

心脑血管疾病糖尿病高血压病慢性胃肠道疾病慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)风湿性关节炎骨质疏松眼部疾病肿瘤无疾病/其它

12.下列日常生活事件中，请您根据近1个月的情况，请问哪些不能自己独自完成？【多选题】

吃饭穿衣上下床上厕所室内走动洗澡上下楼都能独自完成

13.您的兴趣爱好是：【多选题】

棋牌舞蹈唱歌书画乐器运动散步其他

14.您通常进行什么社交活动：

喝茶和家人邻居聊天在家看电视打牌或者搓麻将探亲戚其他

15.你对社区健康宣传工作的建议？

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