老年人需求问卷调查
1. 您的性别是?
男
女
2. 您的年龄是?
≤60
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
3. 您的文化程度是?
不识字
小学及以下
初中
中专及高中
大专
本科及以上
4. 离、退休之前您的职业是:
党政机关公务员
个体、私营业主
工人、商业、服务人员
文化教育工作者
科技、医疗卫生工作者
其他
5. 您目前的婚姻状况:
已婚
未婚
离异
分居
丧偶
6. 7.您目前的居住情况
独居
老年夫妇同住
与子女同住
与子女和孙辈同住
其他
7. 您现在的主要生活来源: 【多选题】
离退休养老金
积蓄投资收入
劳务工作收入
配偶供给
子女供养
最低生活保障补助
8. 现在您主要由谁来料理日常生活:
自己
配偶
子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
其他亲友
保姆或钟点工
养老院服务
9. 您家中每日饮食开支是?
≤30元
30-60元
60-100元
≥100元
10. 您的身体状况如何:
平素体健
亚健康状态
患有慢性疾病(不影响生活质量)
患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)
11. 目前您是否有以下疾病的困扰? 【多选题】
心脑血管疾病
糖尿病
高血压病
慢性胃肠道疾病
慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
风湿性关节炎
骨质疏松
眼部疾病
肿瘤
无疾病/其它
12. 请问您的医保类型是?
无
基本医疗保险(城镇医保/新农合)
商业保险
其他社会医疗保险
公费医疗
不清楚
13. 您方便参加社区活动的时间有哪些: 【多选题】
早晨
上午
下午
晚上
周末
没有时间/不方便参加
14. 您的兴趣爱好是: 【多选题】
棋牌
舞蹈
唱歌
书画
乐器
运动
散步
其他
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