个人健康信息采集表(居民)

居民朋友:

为了进一步做好中心人才公寓居民的健康管理工作，需要采集您的健康信息并建立健康档案。

请您按区卫健局提供的健康信息表进行填报，要求在深同居住人员全部填写，感谢您的配合。

您所填写的信息仅供卫生系统使用。我们会对您的信息严格保密。

                                                                                  深圳市南山区中医院西丽社区服务中心

1.姓名:
2.性别
3.出生日期
4.身份证号
5. 5.现住址: 
___区 ___街道 ___社区工作站____________（详细地址，精细到门牌号）
6. 6.户籍地址：_____省  _____市______县/乡

7.户籍类型

是否常住于户籍地

8.工作单位
填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者需具体注明，格式为:无(注明原因)，例如“无(个体户、家庭住户、自由职业等)”，学生填写“无(学生)”。
9.本人电话
手机号码必须填写完整，固定电话写上区号，例如:0755-00000000
联系方式
10.联系人
填写与建档对象关系亲密的亲友姓名及电话，联系人姓名及电话不得与本人相同;孤寡老人可填写所在居委会负责人姓名及联系方式。
联系人姓名
电话或固话
11.民族
12.血型
如实填写，孕产妇ABO血型和Rh都应该填写
13.文化程度
指截至建档时间，本人接受国内教育所取得的最高学历或现有水平相当的学历。学生应根据实际情况如实填写(二年级应填写小学，初二应填写初中)。

14.职业:

离退休者填写最后工作职业;在校学生写“无职业”。

15.婚姻状况
16.医疗费用支付方式
深圳社保有一、二档，对应选择城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。确实有医保的居民选择1还是2，主要看有无工作单位，有工作单位选择1，无工作单位选择2。
17.药物过敏史
如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。
18.暴露史
19.疾病既往史
现在和过去是否有以下疾病，如有请说明疾病名称以及确诊时间，如没有则填写“无”:
20.既往手术史
如有，请说明手术名称以及时间
21.既往外伤史
如有，请说明外伤名称以及时间
22.既往输血史
如有，请说明输血原因以及时间
23.是否存在免疫功能缺陷

24.家族史

家族成员中是否有以下疾病，高血压，糖尿病，冠心病，慢性阻塞性肺疾病，恶性肿瘤，脑卒中，严重精神障碍，结核病，肝炎，先天畸形及其他疾病。

如有，请说明患过何种疾病，如没有则填写“无”。:

父亲
母亲
兄弟姐妹
子女
25.遗传病史
26.残疾情况
原则上应以残疾证明或疾病诊断为依据填写。如有脑卒中后遗症(半身不遂)、失明、言语障碍等情况，能现场判断但无残疾证明者，可填写肢体残疾、视力残疾或言语残疾等相应选项。其他均应依据残疾证明或疾病诊断填写。如选项中没有的，可以在选“其他”并写明残疾类型。
27.您是否愿意签约家庭医生
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