疲乏问卷

尊敬的病友您好，我们正进行透析后疲乏调查研究，主要目的是了解透析后疲乏的程度，比较不同的疲乏评估工具，现邀请您参与此次调查，大约需要10分钟，本研究不会对您的身体造成任何损害，您所提供的资料绝对保密，仅用于此次研究，敬请放心。我们真诚的希望您能同意本研究。感谢您的参与。
1.姓名
2.年龄
3.性别
4.婚姻状况
5.文化程度
6.工作状态
7.吸烟
8.饮酒
9.透析通路
10.透析龄（月）
透析后疲乏评估
  • 一点也不
  • 轻微
  • 中等
  • 强烈
  • 非常强烈
1.我感觉劳累
2.我全身无力
3.我感觉头晕
4.我感到疲惫不堪和虚弱
5.我需要小睡或休息下
6.我不休息则会感觉行动困难
7.我没有胃口
8.我感觉头痛
9.我感觉胸部不舒服
10.我牙痛
11.我不想动
12.我没有积极性做任何事
13.透析后我感觉痛苦，整天集中不了精力
SONG HD 过去一周时间里的疲乏评估
  • 一点也不
  • 有一点
  • 较多
  • 严重
1.你是否感到疲惫？
2.你是否觉得没有精力？
3.疲惫是否限制了你的日常活动？
FACIT-F疲乏量表，请选择过去7天最符合情况的选项
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
1.我觉得特别疲劳
2.我觉得全身虚弱无力
3.我感到无精打采（提不起精神）
4.我感到累
5.因为我累，所以开始做什么事都感到困难
6.因为我累，所以完成什么事都感到困难
7.我有精力
8.我能够做我平常做的事
9.我白天也得睡觉
10.因为太累，我无法吃东西
11.我需要(别人)帮助去做我平常做的事
12.我因为太累不能做我想做的事而恼怒和灰心
13.因为累，我不得不限制我的社交活动
MFI-20  下列问题是为了了解您最近的感觉如何，如果您觉得完全符合您的实际情况，请选择合适的选项。
  • 非常模糊
  • 比较模糊
  • 一般
  • 比较清楚
  • 非常清楚
1我感觉不错。
2我感觉我的体力使我只能做少量工作。
3我感觉自己精力充沛。
4我想要做各种自己感觉好的事情。
5我觉得累。
6我认为一天中我做了很多事。
7我在做事时能够集中注意力。
8根据我的身体状况，我能承担很多工作。
9我害怕必须做事。
10我认为我一天中做的事情太少了。
11我能够很好的集中注意力。
12我休息不错。
13我要集中注意力很费劲。
14我觉得自己的身体状况不好。
15我有很多想做的事情。
16我容易疲倦。
17我做的事很少。
18我不想做任何事。
19我的思想很容易走神。
20我感觉我的身体状况非常好。
请在此输入说明文字
PFS-12 请根据您的情况，选择合适的评分，每题分值为0-10分。
1.您现在感到的疲劳，有没有妨碍您完成工作或学习活动的能力，影响有多大?
0
10
2.总体而言，您现在感到的疲劳，有没有妨碍您做自己喜欢的事，影响有多大?
0
10
3.你如何形容你现在感到的疲劳，您疲劳的密度和严重性到什么程度?
0
10
4.您现在有多大程度感到清醒?
0
10
5.您现在有多大程度感到有精神?
0
10
6.您现在有多大程度感到身体强壮?
0
10
7.你如何形容你现在感到的疲劳?你所感到的疲劳有多大程度是正常的?
0
10
8.你如何形容你现在感到的疲劳?你所感到的疲劳有多大程度是正面的?
0
10
9.你如何形容你现在感到的疲劳?你所感到的疲劳有多大程度是令自己愉快的?
0
10
10.你现在感觉能够集中精神
0
10
11.你现在感觉有耐心。
0
10
12.你现在感觉能够清晰地思考
0
10
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