老年人健康状况及卫生服务需求调查问卷

您好！感谢您填写本问卷！为了解天津市北辰区老年人的健康状况及医疗卫生服务需求，由此开展此次问卷调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于学术研究，请根据您的实际情况填写。感谢您的支持与配合！

第一部分：基本信息

1. 您的性别：

男女

2. 您的年龄层次：

60-69岁70-79岁80-89岁90岁以上

3. 您的居住情况

独居与配偶同住与子女同住养老机构

4. 您的文化程度

未接受过学校教育小学初中高中/中专大专及以上

5. 您的经济来源

退休金/养老金子女赡养务农/工作收入政府补贴其他

第二部分：健康状况

6. 您目前是否患有慢性疾病？

高血压糖尿病高血脂心脏病中风关节炎慢性阻塞性肺疾病（COPD）癌症其他

7. 您是否定期进行健康体检？

每年一次每两年一次很少体检从不体检

8. 您日常生活的自理能力如何？

完全自理部分需要帮助（如做饭、打扫）完全依赖他人

9. 过去一年中，您是否因健康问题住院治疗？

是，（住院次数）：否

10. 您是否感到孤单或情绪低落？

经常偶尔很少从不

第三部分：医疗卫生服务需求与利用

11. 您是否了解“家庭医生签约服务”？

是（已签约）是（未签约）不了解

12. 您是否了解智慧医疗相关服务或设备？（如智

能手环、健康监测设备、智能家电、在线医疗平台，在线预约挂号等

了解且使用过，如：了解但没用过不了解

13. 您最常使用的医疗机构是？

社区卫生服务中心卫生院医院私人诊所其他

14. 您认为当前就医面临的主要困难是：

交通不便费用过高医疗水平不足排队时间长缺乏家庭医生其他

15. 你所在的社区有哪些为老年人提供的社会服务？

起居照料上门看病、送药精神慰藉，聊天解闷日常购物组织社会和娱乐活动提供法律援助(维权)提供保健知识处理家庭邻里纠纷其他

16. 您希望社区为老年人提供哪些社会服务

起居照料上门看病、送药精神慰藉，聊天解闷日常购物组织社会和娱乐活动提供法律援助(维权)提供保健知识处理家庭邻里纠纷其他

17. 您最需要的医疗卫生服务是：

慢性病管理上门医疗服务康复护理心理健康咨询健康知识讲座预防保健

第四部分：满意度与建议

18. 您对本地医疗卫生服务的总体满意度如何？

非常满意满意一般不满意非常不满意

19. 您希望政府在哪些地方加强老年人健康服务？

增加基层医疗机构数量降低医疗费用提供上门医疗服务加强慢性病管理组织健康教育活动其他

问卷结束，感谢您的参与！祝您健康长寿！

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