第五师双河市老年人群心理健康调查问卷2025年

1.
《兵团居民心理健康促进行动主要指标调查》知情同意书
   我们真诚地邀请您参加“兵团居民心理健康促进行动主要指标调查”。这是由兵团卫建委组织实施的一项全兵团范围内的调查研究。目的是通过对兵团居民开展调查，了解现阶段兵团各类人群心理健康状况，以便为心理健康服务工作提供具有科学性的参考数据，更好维护和促进兵团居民心理健康。此项工作已经得到兵团精神卫生中心伦理委员会的审查和批准，本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护您的合法权益，本文经伦理委员会审核并同意。
   调查过程：我们将邀请您回答一份心理健康促进行动主要指标调查问卷。问卷调查的内容主要是一些心理方面的感受，一般不涉及您的个人隐私。题目答案没有对错、好坏之分。
   可能的风险：这份问卷是经过科学论证的专业测评工具，针对心理健康素养、抑郁症、焦虑障碍、失眠状况进行评估，并且我们会对回答内容保密，不会对您造成任何不良影响。
   信息保密：我们会为收集到的所有信息保密。我们不针对个案进行研究，只分析群体数据，公开发表的报告中不会包含任何人的个人信息。
   参加自愿：本调查的参加者完全是自愿的，如果您现在同意参加而将来想要退出，您有权退出，我们会充分尊重您的意愿。在调查过程中您可以了解一些有关心理方面的知识，可咨询遇到的心理问题时简单的心理调整方法。
   疑问和解答：如果您对以上内容有任何疑问或建议，可以随时联系我们。
表1.兵团老年人群心理健康调查基本信息问卷
2.   地址：              师                 团                连队（社区）
3. 联系电话：
4. 调查日期：
5. 姓名：
6. 您的性别：
7. 请输入您的出生日期：
8. 民族
9. 地区
10. 文化程度
11. 宗教信仰
12. 婚姻状况
13. 职业（已退休，需填写退休前职位）
14. 近一年您平均个人月收入（元）
15. 近一年家庭月总收入（元）
16. 您的身体健康状况
17. 目前生活自理程度
18. 您有几个孩子
19. 男孩___个
女孩___个
20. 您目前与谁居住
21. 您现在的生活费用来源
22. 是否有孙子孙女
23. 是否需要照看
24. 如果需要照看，是独自带孩子还是与孩子父母共同带
25. 您的业余爱好有什么？（可多选）
26. 总的来说您对现在的生活感到满意吗？
表2. 兵团老年人群及监护人心理健康保健知识知晓率调查问卷
27. 您是否关注心理健康、精神卫生方面的话题
28. 您认为”精神病”和”神经病”是一样的疾病吗?
29. 您认为精神疾病能够治疗得好吗?
30. 您认为精神病患者在稳定期能正常参加工作吗?
31. 如果您或您的亲友，怀疑有心理问题，您会去找心理医生吗?
32. 您知道每年的几月几日是”世界精神卫生日”吗?
33. 关于老年痴呆，您不同意以下哪一种的看法：
34. 老年痴呆的患病率大致为：
35. 下列症状中，哪一项很可能是老年痴呆的症状
36. 以下哪一项是老年痴呆多见的表现：
37. 以下哪一项是老年痴呆的主要表现
38. 以下哪一项不是老年痴呆的表现
39. 如果您本人或您照顾的老人患有老年痴呆，你不会去找哪个科的医生看病
40. 对待老年痴呆，您同意以下哪一项观点
41. 老年抑郁症是
42. 有关老年抑郁症的看法，哪一项是不正确的?
43. 在老年抑郁症的表现中，以下哪一项不正确
44. 老年抑郁症病人一般没有以下哪一项表现
45. 下面哪一项不是老年抑郁症的表现
46. 如果您本人或您照顾的老人患有抑郁症，你喜欢去找哪个科的医生看病?
47. 您认为，老年抑郁症
48. 护理老年抑郁症病人，最重要的是
49. 下面，关于老年人群心理卫生保健，请您谈一点个人看法：
表2副.  兵团老年人群社会参与调查问卷
50. 您过去一个月内有串门或跟朋友交往吗？
51. 您过去一个月内有打麻将、下棋、打牌、去社区活动室、老年大学、老年人兴趣爱好班吗？
52. 您过去一个月内去公园或者其他场所跳舞、健身、练气功等健身锻炼吗？
53. 您过去一个月内有参加非政党性的社团组织活动吗？（书法、读书研讨会等）
54. 您过去一个月内有无偿向与您不住在一起的亲人、朋友或邻居提供帮助吗？或者无偿照顾与您不住在一起的病人或残疾人吗？
表3. 兵团老年人群老年抑郁量表（GDS-15）调查问卷
55. 你对生活基本上满意吗?
56. 你是否已放弃了许多活动与兴趣?
57. 你是否觉得生活空虚?
58. 你是否感到厌倦?
59. 你是否大部分时间感觉精神好？
60. 你是否害怕会有不幸的事落到你头上?
61. 你是否大部分时间感到快乐?
62. 你是否常感有无助的感觉？
63. 你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鲜事？
64. 你是否觉得记忆力比大多数人差？
65. 你是否认为现在活着很惬意？
66. 你是否觉得像现在这样活着毫无意义？
67. 你是否觉得你的处境没有帮助？
68. 你是否觉得大多数人处境比你好？
69. 你集中精力有困难吗?
表4.  AD8痴呆早期筛查问卷
请选择老年人在过去几年中是否因脑子思考和记忆问题而出现以下各种能力的改变
70. 判断力有困难：例如容易上当受骗，落入圈套或骗局，财务上不好的决定，买了不合适的礼物等
71. 对业余爱好、活动的兴趣下降
72. 反复重复相同的事情（例如：提同样的问题，说或做同一件事），或说相同的话
73. 学习如何使用工具、电器或小器具（例如电视，洗衣机、空调，煤气灶，热水器，微波炉，遥控器等）方面存在困难
74. 忘记正确的月份和年份
75. 处理复杂的财务问题存在困难（例如平衡收支，存取钱，缴纳水电费等）
76. 记住约定的时间有困难
77. 每天都有思考和/或记忆方面的问题
表5.  简明社区痴呆筛查量表（CSI-D）-老人测试部分
现在我告诉您三个词语，请您在我说完以后重复。
小船---房子----鱼
78. 检查者回答：在第一次重复中被试记住了几个？第一次测验结果：
填完以后继续重复这三个词，直到被试能全部正确地记住它们，但最多六遍，然后说：“好！现在请记住这些词，过一会我还要问您”。
79. 检查者指着自己的肘部问“我们把这个叫做什么”？
80. 锤子一般是用来做什么？（答案：钉钉子或类似问题）
81. 您这附近最近的市场或者商店在哪里？
82. 今天是星期几？
83. 现在是什么季节？
84. 请先指一下窗户再指一下门。
85. 请您说出我之前告诉您的三个单词？
86. 小船
87. 房子
88. 鱼
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