社区慢性病管理调查问卷

尊敬的居民朋友：您好！为了解本社区居民慢性病健康状况及日常习惯，以便更好地开展慢性病管理工作，特开展此次问卷调查。本问卷采用匿名方式，答案无对错之分，请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！

您的性别：
您的年龄：
您目前的职业：
您平时的工作或生活压力大吗？
您平均每天的睡眠时间大约是？
您是否吸烟：
若吸烟，平均每天吸烟数量约为：
您是否饮酒：
若饮酒，平均每周饮酒次数约为：
您每周进行体育锻炼的频率是？
您日常饮食中，高盐、高脂、高糖食物的摄入频率是？
此题选择一般
您是否被医生诊断患有以下慢性病（可多选）：
若患有慢性病，患病时长约为：
您主要在哪些医疗机构确诊？（可多选）
您目前正在服用的药物有哪些？（可多选）
您使用的高血压药物品牌（可多选）：
您使用的高血糖药物品牌（可多选）：
您使用的高血脂药物品牌（可多选）：
您的药物主要来源是？（可多选）
您平均每月购买药物的费用大概是
您是否会按照医生的嘱咐按时、按量服药？
您未按时、按量服药的原因是？（可多选）
您认为药物治疗对控制病情的效果如何？
药物治疗过程中，您是否出现过副作用？
您获取慢性病防治知识的主要途径是（可多选）：
您是否愿意参加社区组织的慢性病防治健康讲座或活动？
您希望社区提供哪些慢性病管理服务（可多选）：
您对社区目前的慢性病管理服务是否满意？
对慢性病管理服务不满意的原因
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