边疆少数民族地区隔代抚养儿童教育资源获取与成长困境调查问卷

（云南省德宏州芒市为例）
1. 问卷编号:_______________                                                   

调查员:_______________  
请输入您的调查日期：
3. 1.受访儿童年龄:____________周岁
2.您的性别：
3.请选择民族
请选择
4.家庭类型:
5.就读学校类型:
6.学校资源情况（可多选）:
7.学校硬件设施:
8.学习困难（可多选）:
9.家中是否有以下资源?（可多选）
10.是否接受过课外辅导?
11.与父母联系频率:
12.联系内容主要为（可多选）:
13.情绪状态（可多选）:
14.遇到困难时，您会优先向谁求助?（排序）
15.学校是否提供心理健康支持?
16.心理健康自评（1-5分，1为“完全不符合”，5为“完全符合”）:
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
我对自己的学习能力有信心：
我常因家庭分离感到悲伤：
我能主动参与集体活动：
17.日常交流主要使用:
18.您是否希望学校增设民族语言学习课程?
19.您对本民族传统节日/习俗的了解程度:
20.学校课程是否应增加民族文化内容?
21.是否因身份问题感到困扰?（仅跨境家庭填写）
22.需要哪些支持?（仅跨境家庭填写）
23.价值观冲突:
24.祖辈是否能辅导作业?
25.家庭月均教育支出:
26.社区是否提供以下服务?（可多选，没有社区可不填））
27.您认为学校最需要改进的三个方面是?
30. 28.您希望政府为隔代抚养儿童提供哪些具体支持?

答:___________________________________________________________
31. 29.对传承本民族文化，您有什么建议?（如课程、活动形式等）

答:________________________________________________________
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