养老院老年人营养与健康调查问卷
您好！非常感谢您百忙之中参与此次调查问卷。恳请您给予协助，据实填写，本项调查以匿名的形式进行，资料收集的结果只为科研所用，保证不会侵犯您的隐私。您的参与对我们非常重要，十分感谢您的配合。
姓名
tk
qh
214
一、社会人口学
1.您的年龄是?
A.60-69 岁
B.70-79 岁
C.80-89 岁
D.90 岁及以上
2.您的性别是?
A.男
B.女
3 您每月的收入（退休金、养老金的等）大概是多少?
A.无收入
B.低于 1000 元
C.1001~2000 元
D.2001~4000 元
E.4000 元以上
4.您的文化程度是什么?
A.本、专科或以上
B.高中或中专
C.初中
D.小学
E.文盲
5.您退休前的工作类型主要是
A 脑力劳动
B 体力劳动
6.您目前的婚姻状况是什么?
A 未婚
B 已婚
C 离异
D 丧偶
7.您有多少个子女
A. 0
B.1
C.2
D.3 及 3 以上
8.您在此机构的居住时长是?
A. 6-12 个月
B.12-36 个月
C.36-60 个月
D.5 年以上
二、慢性病患病情况
1.您目前所患慢性疾病数量是
A. 0
B. 1-3 种
C. 3 种以上
2.具体您患有以下哪些疾病（可多选):
①高血压
②糖尿病
③高血脂
④脑卒中
⑤骨质疏松
⑥泌尿系统疾病
⑦呼吸系统疾病
⑧神经系统疾病
⑨内分泌系统疾病
⑩心血管系统疾病
⑪消化系统疾病
⑫其他
三、生活方式
1.您吸烟吗?
A.从不吸烟
B.以前吸，现在戒烟了
C.是，目前吸烟
2.您目前的饮酒频率是?
A.从不饮酒
B.以前饮酒，现在戒酒了
C.目前饮酒
3.您每天锻炼时长是?
A.无
B.0-30 分钟
C.30-60 分钟
D.60 分钟以上
4.您近半年的平均睡眠时长是
A. 0-3 小时
B.4-6 小时
C.6-8 小时
D.9 小时以上
四、饮食习惯
1. 您现在的主食以什么为主?
A.大米
B.面食
C.杂粮
D.大米、面食各半
E 其他
2. 您是否经常吃新鲜水果?
A.每天/几乎每天吃
B.经常吃
C.有时吃
D.很少或从不吃
3. 您是否经常吃新鲜蔬菜?
A.每天/几乎每天吃
B.经常吃
C.有时吃
D.很少或从不吃
4. 您是否经常喝牛奶.酸奶或其它乳制品?
A.每天/几乎每天吃
B.经常吃
C.有时吃
D.很少或从不吃
5. 您每日的蛋白质来源是
A. 植物蛋白
B.动物蛋白
C.两者皆有
6. 您日常饮食的口味是什么?（可多选）
①清淡
②偏咸
③偏油
④偏甜
⑤喜食辣
⑥喜食生冷
五、健康状况自评
1.您觉得您的健康状况如何?
A.很好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很差
2.您觉得您近一年来健康状况改变如何?
A.变好
B.无变化
C.变差
六、身体评估
1.您的小腿围（CC）是多少（cm）?
A.CC<31
B.CC≥31
七、MNA-SF评分
0-7 营养不良
8-11 营养不良风险
12-14 营养正常
关闭
更多问卷
复制此问卷