杭州市长河街道社区居家养老服务调查问卷
1. 您是否为长河街道社区常住居民?
A. 是
B. 否（结束问卷）
2. 您的性别?
A. 男
B. 女
3. 您的年龄?
A．60~69岁
B．70~79岁
C．80~89岁
D．90岁及以上
4.您的受教育程度是?
A．小学及以下
B．初中
C．高中/中专/大专
D．本科及以上
5.您目前居住情况?
A．独居
B．与配偶同住
C．与子女同住
D．其他
6.您的健康状况?
A．完全自理
B．部分自理（如:吃喝拉撒睡）
C．完全不能自理
7．您的婚姻状况是?
A．已婚（与配偶居住）
B．已婚（未和配偶居住）
C．离异/丧偶
D．未婚
8.您目前月收入?
A．2000元以下
B．2000~4000元
C．4001~6000元
D．6000元以上
9.您对社区提供的“医养结合”服务政策了解程度如何?
A．非常了解
B．了解一些
C．不太了解
D．完全不了解
10.您使用过以下哪些医疗服务?（可多选）
A．定期体检
B．慢性病管理
C．上门诊疗
D．健康讲座
E．中医理疗
F．其他（备注:）
11. 您使用过以下哪些养老服务?（可多选）
A．日间照料
B．助餐助浴
C．文娱活动（如:广场舞、棋牌室等）
D．心理疏导
F．其他（备注:）
12.您对社区医养结合服务使用周频率如何?
A．经常使用
B．偶尔使用
C．较少使用
D．从不使用
13.您对当前社区医养结合服务的满意度如何?（1-5分，1分最低，5分最高）
1
2
3
4
5
14.您最希望社区增加哪些居家医养结合服务?（多选）
A．家庭医生签约
B．康复护理
C．智能监测设备
D．紧急呼叫系统
E．临终关怀
F．其他（备注:）
15.您认为当前社区医养服务存在哪些不足?（多选）
A．服务项目少
B．服务人员不专业
C．费用过高
D．信息宣传不到位
E．其他（请注明）
17. 您对社区医疗服务人员的专业度评价如何?
A．非常专业
B．比较专业
C．一般
D．不太专业
E．不专业
18. 您对社区医养政策的满意度如何?
A．非常满意
B．比较满意
C．一般
D．不太满意
E．非常不满意
19.您对社区医养结合服务有什么改进建议吗?
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