杭州市长河街道社区居家养老服务调查问卷
1. 您是否为长河街道社区常住居民?
A. 是
B. 否(结束问卷)
2. 您的性别?
A. 男
B. 女
3. 您的年龄?
A.60~69岁
B.70~79岁
C.80~89岁
D.90岁及以上
4.您的受教育程度是?
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专/大专
D.本科及以上
5.您目前居住情况?
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.其他
6.您的健康状况?
A.完全自理
B.部分自理(如:吃喝拉撒睡)
C.完全不能自理
7.您的婚姻状况是?
A.已婚(与配偶居住)
B.已婚(未和配偶居住)
C.离异/丧偶
D.未婚
8.您目前月收入?
A.2000元以下
B.2000~4000元
C.4001~6000元
D.6000元以上
9.您对社区提供的“医养结合”服务政策了解程度如何?
A.非常了解
B.了解一些
C.不太了解
D.完全不了解
10.您使用过以下哪些医疗服务?(可多选)
A.定期体检
B.慢性病管理
C.上门诊疗
D.健康讲座
E.中医理疗
F.其他(备注:)
11. 您使用过以下哪些养老服务?(可多选)
A.日间照料
B.助餐助浴
C.文娱活动(如:广场舞、棋牌室等)
D.心理疏导
F.其他(备注:)
12.您对社区医养结合服务使用周频率如何?
A.经常使用
B.偶尔使用
C.较少使用
D.从不使用
13.您对当前社区医养结合服务的满意度如何?(1-5分,1分最低,5分最高)
1
2
3
4
5
14.您最希望社区增加哪些居家医养结合服务?(多选)
A.家庭医生签约
B.康复护理
C.智能监测设备
D.紧急呼叫系统
E.临终关怀
F.其他(备注:)
15.您认为当前社区医养服务存在哪些不足?(多选)
A.服务项目少
B.服务人员不专业
C.费用过高
D.信息宣传不到位
E.其他(请注明)
17. 您对社区医疗服务人员的专业度评价如何?
A.非常专业
B.比较专业
C.一般
D.不太专业
E.不专业
18. 您对社区医养政策的满意度如何?
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.非常不满意
19.您对社区医养结合服务有什么改进建议吗?
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