新华社皇亭子社区养老服务驿站2025年度居民居家养老服务需求调查表

1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄段：
4. 请输入您的手机号码：
5. 请输入您的居住地址：
6. 您有几个子女？
7. 您现在的居住情况是那种？
8. 您目前的身体健康状况如何？
9. 您目前的生活自理情况如何？
10.

您希望自身的养老方式是什么？

11.

您是否了解居家养老和海淀区家庭养老照护床位政策？

12.

您知道社区附近有养老院、福利院、老年公寓、养老驿站等养老服务单位吗？

13. 如果您附近有养老驿站可以为您提供以下照护服务项目，您最需要哪些服务？
14.

如果为您提供以上服务，并根据服务量收取一定的费用，您觉得您每月可以接受并支付多少费用？

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