泰州市海陵区留守儿童心理健康状况调查问卷

◦ 你的性别是？
◦ 你的年龄是？
◦ 你所在的学校是城区学校还是乡镇学校？
◦ 你的父母外出务工时间有多久了？
◦ 你经常感到孤独吗？
◦ 面对考试或作业等学习任务时，你会感到焦虑吗？
◦ 你对生活和学习是否缺乏兴趣，情绪低落？
◦ 当你遇到开心或不开心的事时，你会主动和别人分享吗？
◦ 你认为学习的主要目的是什么？
◦ 在购买文具、零食等物品时，你更看重什么？
◦ 你有自己明确的学习目标吗？
◦ 在学校里，你会因为一点小事就和同学发生争吵或打架吗？
◦ 你是否有说谎、偷窃、吸烟、酗酒等不良习惯？（若选“是”，请在横线上注明具体不良习惯）
◦ 你每天花在电视、网络游戏、短视频等娱乐上的时间大概是多久？
你观看书籍（不限种类）的频率？
◦ 在与同学、老师或其他人交流时，你会感到紧张、害羞，不敢主动开口说话吗？
你觉得在学校里，有没有同学或老师因为你是留守儿童，而对你不公平，或者对你有偏见？比如，不让你参加某些活动，或者对你另眼相看。
◦ 你在学校里有几个好朋友？
5. 家庭与学校环境方面
◦ 你和父母多久联系一次？
◦ 在与父母联系时，他们更关心你的哪些方面？（可多选）
◦ 你的监护人（爷爷奶奶、外公外婆或其他亲人）会辅导你学习吗？
◦ 学校有没有开设心理健康教育课程？
你的语文/数学/英语等科任老师是否经常与你聊天？
◦ 当你在学习或生活中遇到困难时，你会主动向老师寻求帮助吗？
你平时由谁照顾?
照顾者的年龄分布
照顾者的文化程度
你有没有在学校或者社区里，得到过老师或者其他人专门给你的帮助，比如和你聊天、辅导你学习、或者给你一些生活上的照顾？
如果有，你在学校或者社区里，得到过老师或者其他人专门给你的帮助，他们是怎么帮助你的呢？
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