老年人需求问卷调查【复制】

1.您的性别是？

男女

2.您的年龄是？

50岁以下50～60岁61～70岁71～80岁81～90岁91～100岁100以上

3.您的文化程度是？

不识字小学及以下初中中专及高中大专本科及以上

4.您目前的婚姻状况：

已婚未婚离异分居丧偶

5．您家庭的主要收入来源是

务农子女赡养政府补贴如养老金、低保等

6.家中老人的赡养责任由谁承担？

子女共同承担儿子独自承担女儿独自承担老人自理村集体支持其他

7.现在您主要由谁来料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、儿媳、孙辈)其他亲友保姆或钟点工养老院服务

8.你认为当前家庭养老的经济压力

无压力压力较小压力一般压力较大难以承受

9.村内是否有以下养老设施或服务？

卫生室老年活动中心定期体检上门护理无其他

10.生病就医面临的主要问题

交通不便医疗费用高缺乏专业医生其他

11.您的身体状况如何：

平素体健亚健康状态患有慢性疾病(不影响生活质量)患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)

12.目前您是否有以下疾病的困扰？【多选题】

心脑血管疾病糖尿病高血压病慢性胃肠道疾病慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)风湿性关节炎骨质疏松眼部疾病肿瘤无疾病/其它

13.请问您的医保类型是?

无基本医疗保险（城镇医保/新农合）商业保险其他社会医疗保险公费医疗不清楚

14.目前您感到比较困扰的问题是：【多选题】

经济压力住房困难自己身体疾病方面和子女关系起居生活无人照料家务家事繁重娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊常为后代事情担心其他

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