患者/家属朋友：
您好！为了解您对护理工作的评价及满意程度，请您回忆住院以来的护理情况，并花5-8分钟左右的时间在下列情况中符合您想法的相应选项栏中划“”。您尚未接触的条目可在本调查不记名，不影响您的任何治疗和护理，您所提供的资料将作为医院提高护理质量的参考，并严格保密。衷心感谢您对我们工作的支持。
1.入院时护士的接待和服务您是否满意？
2.入院时您对护士自我介绍及介绍主管医生和责任护士的情况？
3.护士主动帮助或指导您清洁，并保持个人卫生情况？
4.护士对您的称谓是否恰当、态度是否尊重，以及保护您的个人隐私的情况？
5.您对护士介绍病房的环境及呼叫系统？
6.您对护士向您介绍所用主要药物的作用和注意事项的满意程度？
7.您对护士向您介绍目前饮食需要注意的问题的满意程度？
8.您对护士向您介绍所做的检查的目的、治疗注意事项的满意程度？
9.您对护士的印象（责任心、举止、态度、）的满意程度？
10.您对护士的护理技术的满意程度？
11.您对护士与您主动交流关于您的护理、康复等的满意程度？
12.您对护士长主动询问您的需求及意见的满意程度？
13.您对病区了解情况或者征求意见（如利用
工休座谈会等形式）？
14.您对责任护士工作的整体评价？