老年人口腔健康与认知调查
尊敬的参与者:
您好!感谢您参与本次老年人口腔健康调查。本问卷旨在了解老年人的口腔健康现状、日常护理习惯及就医需求,为改善社区口腔保健服务提供数据支持。您的回答将匿名保存,仅用于学术研究,不会泄露个人信息。
您的性别是?
男
女
您的年龄是?
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
您目前的居住状况是?
独居
与配偶居住
与子女居住
在养老机构
其他
您对口腔健康知识的了解程度如何?
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
您多久进行一次口腔检查?
每半年一次
每年一次
两三年一次
很少检查
从不检查
您是否有以下口腔问题?(多选)
牙齿缺失
牙周病
龋齿
牙齿对酸辣冷热敏感
口腔溃疡
其他
无上述问题
您以前在医院进行过哪些口腔治疗?(多选)
有洗过牙
有补过牙
有种过牙
有根管治疗
有拔牙
有义齿修复
都没有
您是否有以下病史?(多选)
糖尿病
慢性阻塞性肺疾病COPD
高血压
骨质疏松
消化类疾病
肾脏疾病
都没有,我非常健康
您认为口腔健康对生活质量的影响程度如何?
非常大
比较大
一般
比较小
很小
您平时用什么刷牙?
漱口水
较软的牙刷
较硬的牙刷
智能牙刷
使用牙线
从不刷牙漱口
您平时如何清洁口腔?(多选)
每天刷牙一次
每天刷牙两次
每天刷牙三次
不刷牙
定期洗牙
不太注意
您希望了解哪些方面的口腔健康知识?(多选)
牙齿保健方法
口腔疾病预防
治疗方案选择
食品与口腔健康
其他
您是否愿意使用小程序平台获取口腔健康信息和服务?
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
您希望小程序平台提供哪些功能?(多选)
口腔健康知识普及
咨询口腔问题
口腔健康指导
家属共同监测指导口腔问题
口腔健康情况报告
定期提醒您检查
其他
您目前居住在哪里?
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