家庭情况调查

1. 您的性别

男女

2. 您的年级

大一大二大三大四以上

3. 您是否是独生子女

是否

4. 您父亲的学历

本科及以上专科高中及以下

5. 您母亲的学历

本科及以上专科高中及以下

6. 您的家庭类型

父母在一起生活的家庭单亲家庭重组家庭与祖父母外祖父母一起生活

7. 您的家庭情况如何

非常困难较困难普通较富裕非常富裕

8. 您与父母的关系

非常疏远较疏远普通较亲密非常亲密

9. 您与兄弟姐妹的关系

非常疏远较疏远普通较亲密非常亲密

10. 您家庭成员之间的关系

非常紧张比较紧张一般比较和谐非常和谐

11. 您的家庭氛围

非常压抑比较压抑一般比较愉快非常愉快

12. 您父母的教育方式

非常严厉比较严厉适中比较宽松非常宽松

13. 您觉得家庭对你的支持程度

完全不支持比较不支持一般比较支持非常支持

14. 您认为家庭经济情况对您心理健康影响有多大影响

没有影响影响较小有一定影响影响较大影响很大

15. 您是否经常感到焦虑

从不焦虑很少焦虑有时焦虑经常焦虑总是焦虑

16. 您感到焦虑的主要原因是（可多选）

学业压力就业压力人际关系家庭问题其他

17. 在焦虑时候会寻找父母帮助吗

从不很少有时经常总是

18. 您认为改善家庭环境可以减少学生心理焦虑吗

很不同意

1

2

3

4

5

很同意

19. 您觉得您目前的心理状况是

非常差较差一般较好非常好

20. 您认为自己目前存在的主要心理问题是什么

抑郁情绪焦虑情绪人际关系敏感强迫症状其他

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