心理健康状况调查问卷-海

大家好！此问卷结果仅用于课题研究，不做其他用途，测试结果将严格保密，请按自身实际情况认真填写。涉及保密问题以代号替代作答，请注意测试现场提示，感谢您的配合！
第一部分 基本信息
1.您的身份类别？
2.您隶属大单位是？
3.您的性别：
4.出生日期：
5.您的年龄：
6.籍贯或出生地，请选择城市:
7.民族：
8.身高：_____CM
9.体重：______KG
10.家庭居住地：
11.文化程度：
12.婚姻状况：
13. 家庭人均月收入（家庭总收入/人口数）：（元）
14. 是否为独生子女
15.您的工作年限是_______年。
第二部分   既往病史
16. 既往是否有精神类疾病史：
17. 如果有，是哪种精神疾病：
18. 近一月内是否使用药物，如口服避孕药、苯妥英钠、水杨酸钠、糖皮质激素、抗精神类药物、精神活性物质（致幻类、成瘾性物质）服用史等：
第三部分   家族史
19. 是否存在精神疾患家族史：
20. 所患疾病：
21. 是否存在非精神类家族性遗传病史：
22. 疾病名称：
问卷一

23.请根据您最近1个月的实际情况，选择最适合的选项。

  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 持续
1. 我感到情绪沮丧，郁闷
2. 我感到早晨心情最好
3. 我要哭或想哭
4. 我夜间睡眠不好
5. 我吃饭像平时一样多
6. 我的性功能正常
7. 我感到体重减轻
8. 我为便秘烦恼
9. 我的心跳比平时快
10. 我无故感到疲劳
11. 我的头脑像往常一样清楚
12. 我做事情像平时一样不感到困难
13. 我坐卧不安，难以保持平静
14. 我对未来感到有希望
15. 我比平时更容易激怒
16. 我觉得决定什么事很容易
17. 我感到自己是有用的和不可缺少的人
18. 我的生活很有意义
19. 假若我死了别人会过得更好
20. 我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
问卷二

24. 请根据您最近1个月的实际情况，选择最适合的选项。

  • 偶尔或无
  • 有时
  • 经常
  • 持续
1. 我觉得比平常要紧张或着急
2. 我无缘无故地感到害怕
3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐
4. 我觉得我可能将要发疯
5. 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
6. 我手脚发抖打颤
7. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
8. 我感觉容易衰弱和疲乏
9. 我觉得心平气和，并且容易安静地坐着
10. 我觉得心跳得很快
11. 我因为一阵阵头晕而苦恼
12. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
13. 我吸气呼气都感到很容易
14. 我的手脚麻木和刺痛
15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼
16. 我常常要小便
17. 我的手脚常常是干燥温暖的
18. 我脸红发热
19. 我容易入睡并且一夜睡的很好
20. 我作恶梦
问卷三
25. 请根据您近一个月来的实际情况，在每道题的选项中选择一个最适合的答案。
  • 从来没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1. 当发生变化时，我能够适应
2. 不管我的人生路途中发生任何事情，我都能处理
3. 当我面对问题时，我试着去看事情积极的一面
4. 由于经历过磨砺，我变得更坚强了
5. 在生病、受伤或苦难之后，我很容易就能调整过来
6. 纵然有障碍，我相信我能够实现我的目标
7. 在压力下，我能够精神集中地思考问题
8. 我不会轻易地被失败打倒
9. 当处理生命中的挑战和困难时，我想我是一个坚强的人
10. 我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、害怕和生气
问卷四
26. 1. 近1个月，晚上上床睡觉通常是______点_____分(按24小时制)。
27. 2. 近1个月，从上床到入睡通常需要____________分钟(请填精确数值)。
28. 3. 近1个月，通常早上______点______分起床(按24小时制)。
29. 4. 近1个月，每夜通常实际睡眠______小时______分钟 (不等于卧床时间)(请填精确数值)。
5.近1个月，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼：
  • 无
  • ＜1次／周
  • 1-2次／周
  • ≥3次／周
a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做恶梦
i. 疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
6.请根据近1个月真实情况作答。
  • 很好
  • 较好
  • 较差
  • 很差
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
第7、8题，请根据近1个月的真实情况作答。
  • 无
  • ＜1次／周
  • 1-2次／周
  • ≥3次／周
7.近1个月，您用药物催眠的情况
8.近1个月，您常感到困倦吗？
 第9题
  • 没有
  • 偶尔有
  • 有时有
  • 经常有
9.近1个月，您做事情的精力不足吗？
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