晓园社区养老服务设施满意度调查
一、基本信息
您的性别是
A.男
B.女
您的年龄是
20—29
30—39
40—49
50—59
60—69
70—79
80以上
居住时长:
1年以下
1-3年
4-6年
7-10年
10年以上
您与该街区的关系:
街区居民（自有住房）
街区居民（租住房）
周边居民
游客
在此工作
行动能力:
完全独立
有轻微行动障碍
需要帮助才能活动
完全依赖他人
您家中有几口人
1 人
2 人
3人
4 人
5 人
6 人及以上
二、配套设施现状
您在此之前对养老服务配套设施的了解程度是
A.非常了解
B.比较了解
C.了解很少
G.其他
D.完全不了解
社区活动频率是否满足老年人参与需求?
完全不满足
不满足
一般
满足
完全满足
社区目前是否提供老年人专属健康检查服务?
完全没有
不完善
一般
完善
非常完善
社区目前是否有上门生活照料或健康服务?
完全没有
很少
一般
频繁
非常频繁
社区内目前是否有便捷可达的老年人公共娱乐设施?
完全不具备
不具备
一般
具备
非常具备
社区内是否具备完善的紧急呼叫系统?
完全不完善
不完善
一般
完善
非常完善
社区内是否具备完善的养老服务配套设施（如长者食堂、老年人活动中心等）
完全不具备
不具备
一般
完善
非常完善
您使用社区内养老服务配套设施的频率如何?（如长者食堂、老年人活动中心等）
从不
每周1-2次
每周3-5次
每天1次
每天多次
您对所在社区当前养老服务工作的评价是：
非常不满意
不满意
一般
满意
特别满意
您觉得您老年生活中可能面临的最大困难会是（可多选）
A.经济问题
B.健康医疗问题
C.生活料理
D.孤独寂寞
E.住房问题
F.无困难
三、未来展望
您期望得到的养老服务配套设施服务是
A.日常生活照料
B.文娱活动
C.健康医疗
D.心理慰藉
E.康复锻炼
F.其他
您期望的日常生活照料有
协助出行、陪同散步
清洁卫生服务
餐饮服务
卧床服务（协助穿脱衣物、翻身、如厕等）
委托代办（如代买，代取，代缴费等服务）
其他
您期望的健康医疗有
定时体检、建立安全档案
提供紧急呼救服务
提供健康咨询以及知识教育
提供用药指导和助医服务
其他
您的爱好是
园艺
舞蹈
太极
书法
棋牌
唱歌
听曲
看电子产品
阅读
烹饪
钓鱼
手工
散步
绘画
聚会
带娃
您期望的心理慰藉有
亲情陪护，陪同日常生活
提供情绪疏导与心理医生
定时进行心理健康教育
其他
您期望的康复锻炼服务有
提供专业的康复指导
提供专门·的康复场地与器材
其他
14. 您期望的养老服务配套设施服务公共空间有：
瑜伽舞蹈室
茶艺室
棋牌室
种植园
图书室
电影院
共享厨房
舞蹈室
儿童游乐室
其他（可补充）
您对您的老年生活有何打算
A.准备入住环境和设施好的养老院
B.养老院费用太高，在自己家中养老
C.住公办的养老院和敬老院
D.申请公办养老院困难，准备住价格低的养老院
E.到环境好的异地养老院去养老
F.在儿女家养老
您是否愿意入住养老院类型的养老服务设施
是
否
若您愿意入住养老服务配套设施，最主要的原因是
A.在家没人照顾
B.减少子女负担
C.可以享受专业的护理和照顾
D.养老院同龄人多，有多种活动设施，精神上充实
若您不愿意入住养老服务配套设施（养老院），最主要的原因是
A.不自由
B.经济上承担不起
C.怕对子女有不好的影响
D.子女反对
E.养老院条件不如家里好
F.服务不好
G.其他
若您入住养老服务配套设施（养老院）您期望人均居住室面积是多大
A.15 平米以下
B.15—30 平米
C.30—40平米
D.40 平米以上
若您入住养老院您期望的户型
单间
双人间
多人间
套间
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